醫(yī)療過錯鑒定申請書

2018-02-18 塵埃 評論0

醫(yī)療過錯鑒定申請書

申請人：姓名，性別，職業(yè)，住址，身份證號碼，聯(lián)系電話

代理人：姓名，職業(yè)(律師寫明事務所)，住址，聯(lián)系電話

申請事項

一.請求鑒定XXXX醫(yī)院醫(yī)療行為是否存在過錯，如存在過錯請確定因果關系和參與度;

二.請求對患者傷殘等級進行鑒定;

三.請求對患者繼續(xù)治療康復所需費用進行鑒定;

四.請求鑒定患者是否需要營養(yǎng)治療及費用;

五.請求鑒定患者的護理依賴程度、護理人數(shù)、護理期限;

六.請求鑒定患者誤工損失日;

七.請求鑒定患者需要的殘疾輔助器具費用。

事實與理由

申請人(患者)因右腿骨折術后1年到XXXX醫(yī)院進行康復治療。但是卻在入院后第10天,突然造成右腿股骨暴裂性骨折的嚴重后果。致使申請人(患者)右下肢完全癱瘓，生活不能自理。

今為維護申請人(患者)合法權益，特請求人民法院委托司法鑒定，請予準許。

此致

**市**區(qū)人民法院

申請人：

年 月 日