醫(yī)療事故鑒定申請書樣本

2018-02-18 塵埃 評論0

申請人：                                                      （姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話）

被申請人：                                                      單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。

法定代表人(負責人)：                                                      姓名，職務。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定

事實和理由:                                                      

××××年×月×日，申請人到被申請人處就診，因____(寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)

此致

×××衛(wèi)生局

申請人：×××

××年××月××日

附：證據(jù)材料____。

相關法律法規(guī)：

第三十六條 衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機構關于重大醫(yī)療過失行為的報告后，除責令醫(yī)療機構及時采取必要的醫(yī)療救治措施，防止損害后果擴大外，應當組織調查，判定是否屬于醫(yī)療事故;對不能判定是否屬于醫(yī)療事故的，應當依照本條例的有關規(guī)定交由負責醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會組織鑒定。

鑒定費用:

委托醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定，應當按規(guī)定繳納鑒定費。若雙方當事人共同委托醫(yī)療事故技術鑒定的，由雙方當事人協(xié)商預先繳納鑒定費。衛(wèi)生行政部門移交進行醫(yī)療事故技術鑒定的，由提出醫(yī)療事故爭議處理的當事人預先繳納鑒定費。經(jīng)鑒定屬于醫(yī)療事故的，鑒定費由醫(yī)療機構支付;經(jīng)鑒定不屬于醫(yī)療事故的，鑒定費由提出醫(yī)療事故爭議處理申請的當事人支付。

縣級以上地方衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機構關于重大醫(yī)療過失行為的報告后，對需要移交醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定的，鑒定費由醫(yī)療機構支付。

重新鑒定時不得收取鑒定費。

鑒定部門:

衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機構關于重大醫(yī)療過失行為的報告或者醫(yī)療事故爭議當事人要求處理醫(yī)療事故爭議的申請后，對需要進行醫(yī)療事故技術鑒定的，應當交由負責醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會組織鑒定;醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議，需要進行醫(yī)療事故技術鑒定的，由雙方當事人共同委托負責醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會組織鑒定。

設區(qū)的市級地方醫(yī)學會和省、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣(市)地方醫(yī)學會負責組織首次醫(yī)療事故技術鑒定工作。省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學會負責組織再次鑒定工作。