上訴人（原審原告）：劉某，女，xxxx年xx月xx日出生。
委托代理人：王強(qiáng)，新疆天眾律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審被告）：石河子市人民醫(yī)院。住所地：石河子市北三路45號。
法定代表人：梁彥平，該院院長。
委托代理人：楊陽，新疆君正律師事務(wù)所律師。

上訴人劉某為與被上訴人石河子市人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服石河子市人民法院（2013）石民初字第1976號民事判決，向本院提起上訴。本院于2014年10月29日受理后，依法組成合議庭，于2014年11月20日公開開庭進(jìn)行了審理。上訴人劉某及其委托代理人王強(qiáng)、被上訴人石河子市人民醫(yī)院的委托代理人楊陽到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院審理查明：2012年5月31日，原告劉某經(jīng)烏魯木齊市中醫(yī)院檢查為直腸癌。2012年6月3日，原告進(jìn)入被告石河子市人民醫(yī)院治療。主要診斷為“直腸癌晚期”，其他診斷為“貧血、低蛋白血癥、低鉀血癥”。2012年6月7日，原告在被告提供的手術(shù)同意書上簽字。該手術(shù)同意書記載手術(shù)目的為“解除病變”，擬訂手術(shù)指征及禁忌癥為“間斷性肛門墜脹不適、血便一年，腹部平軟，腹肌無緊張，腹部無壓痛，無反跳痛，未及腹部腫塊，肛診：膝胸臥位，距肛緣5cm可觸及腫塊”，替代醫(yī)療方案為“腹腔鏡探查術(shù)（腹腔鏡直腸癌根治術(shù)或姑息造瘺術(shù)）”，建議擬行手術(shù)名稱為“腹腔鏡探查術(shù)（腹腔鏡直腸癌根治術(shù)或姑息造瘺術(shù)）”，手術(shù)部位為“腹部”，拒絕手術(shù)可能發(fā)生的后果為“腫瘤無法根治，加重病情”。次日，被告為原告手術(shù)過程中，認(rèn)為原告的直腸癌腫瘤切除困難，施行了“腹腔鏡探查＋乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)”，2012年6月15日，原告出院。為此，原告花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)15234.45元，其中醫(yī)療統(tǒng)籌支付10472.91元，個人自付4761.54元。
2012年11月12日至2012年12月14日、2012年12月17日至2012年12月25日、2013年1月21日至2013年1月26日、2013年12月3日至2013年12月6日、2014年4月21日至2014年4月30日，原告先后五次在石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（以下簡稱石大一附院）住院治療，其治療的疾病均為“直腸惡性腫瘤”。
2013年2月20日至2013年3月6日，原告在新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院住院治療，其主要診斷為“直腸癌放化療后”，其他診斷為“乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后，造瘺口黏膜脫垂”。原告為此花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)7601.20元，均為個人自付。
2013年9月8日，原告劉某因患有直腸癌被新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第八師勞動能力鑒定委員會鑒定為完全喪失勞動能力。
后，原、被告雙方為被告所行醫(yī)療行為是否存在過錯發(fā)生爭議，原告訴至該院。
訴訟過程中，經(jīng)原告申請，該院委托新疆石河子醫(yī)學(xué)會對被告的醫(yī)療行為是否屬于醫(yī)療事故進(jìn)行了鑒定。石河子醫(yī)學(xué)會的分析意見為：“1、石河子人民醫(yī)院在對患者腹腔鏡探查術(shù)時，腸道存在不全梗阻癥狀，在探查過程中無法切除腫瘤后，行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)符合診療護(hù)理常規(guī)。2、醫(yī)方在術(shù)前已知腫瘤可能切除困難，就應(yīng)按常規(guī)征求患者意見，是否先行輔助治療；醫(yī)方存在與患者溝通不足的缺陷；病歷中無手術(shù)前腸鏡及病理資料，存在病歷缺陷（在烏魯木齊市中醫(yī)院腸鏡檢查資料及病理報(bào)告復(fù)印件）”，結(jié)論為不構(gòu)成醫(yī)療事故。該鑒定書作出后，原告不服，申請?jiān)俅舞b定，該院委托新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)學(xué)會進(jìn)行了再次鑒定。新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)學(xué)會的分析意見為：“（一）病人患直腸癌病理確診，就診時腫瘤已侵犯腸漿膜層，盆腔已有轉(zhuǎn)移，腫瘤距肛門5CM，采取造瘺手術(shù)無違反醫(yī)療規(guī)范。（二）建議醫(yī)方今后在術(shù)前應(yīng)充分溝通，告知病人可選擇的幾套方案，以便病人理解配合?！苯Y(jié)論為本病例不屬于醫(yī)療事故。原告為此花費(fèi)鑒定費(fèi)1750元。
2014年2月10日，經(jīng)原告申請，該院委托新疆新醫(yī)司法鑒定所就被告的醫(yī)療行為是否存在過錯及原告的傷殘等級進(jìn)行了鑒定。鑒定認(rèn)為：“石河子市人民醫(yī)院在對劉某的診療過程中，在已預(yù)見晚期直腸癌的情況下，治療前未進(jìn)行充分的評估；行腹腔鏡手術(shù)無指征；未就其他可能治療方案向原告告知。行姑息手術(shù)的目的和意義也未向原告告知，僅行姑息手術(shù)與晚期直腸癌的規(guī)范治療不符。由于被告醫(yī)院的疏忽大意和過于自信，未能盡到應(yīng)盡的謹(jǐn)慎注意義務(wù)，存在過錯，該過錯與目前的損害后果（十級傷殘和心理影響）之間存在因果關(guān)系，過錯參與度考慮為75%（該劃分僅供參考）?！痹鏋榇嘶ㄙM(fèi)鑒定費(fèi)5050元，專家咨詢費(fèi)1200元。
2014年7月8日，經(jīng)被告石河子市人民醫(yī)院申請，鑒定人謝輝到庭接受了質(zhì)詢。質(zhì)詢中，鑒定人做了如下說明：（一）被告石河子市人民醫(yī)院對原告的術(shù)前診斷是正確的，醫(yī)療計(jì)劃給予完善檢查，限期手術(shù)，原則上并無不妥之處；（二）對晚期腫瘤患者的治療方案應(yīng)當(dāng)進(jìn)行綜合評估，來確定是手術(shù)治療還是綜合治療，手術(shù)治療也要涵蓋非手術(shù)治療的內(nèi)容，醫(yī)院方在醫(yī)療過程中，應(yīng)當(dāng)告知患者是直接手術(shù)還是放化療后再進(jìn)行手術(shù)。但本案中，石河子市人民醫(yī)院在術(shù)前術(shù)后均未對原告進(jìn)行放化療，也未告知原告不進(jìn)行放化療的原因，被告石河子市人民醫(yī)院不具備放療條件，也應(yīng)當(dāng)告知原告，以便于原告是否選擇轉(zhuǎn)院。而本案中，原告后期在其他醫(yī)院經(jīng)過放化療，腫瘤已經(jīng)縮??；（三）原告在被告處的病案中反映，被告只寫了根治加姑息術(shù)，未告知兩種手術(shù)的目的、意義、優(yōu)缺點(diǎn)；（四）直腸癌、結(jié)腸癌均屬于大腸癌的范圍，因此該鑒定意見書中引用的規(guī)范可以適用于直腸癌；（五）根據(jù)新疆維吾爾自治區(qū)司法鑒定協(xié)會頒布的《新疆維吾爾自治區(qū)司法鑒定委托項(xiàng)目指引（試行）》“參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》，對道路交通事故受傷人員，以及其他各種侵權(quán)行為導(dǎo)致人身傷害受傷人員進(jìn)行傷殘程度鑒定”的規(guī)定，本案原告?zhèn)麣埑潭鹊蔫b定可以參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》進(jìn)行。
另查明：一、原告劉某的戶籍所在地為第八師一四一團(tuán)；
二、原告劉某有一子湯某，戶籍所在地為第八師一四一團(tuán)，出生日期為1996年10月8日，原告劉某與湯某之父已離異；
三、2013年度，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)農(nóng)牧工人均生活消費(fèi)支出為13642元／年，在崗職工（就業(yè)人員）平均工資為44043元／年，農(nóng)牧工家庭人均純收入為14313元／年。
本院二審查明：除原審法院認(rèn)定的上訴人住院七次外，遺漏了上訴人另于2014年5月17日至2014年5月23日在石大一附院住院治療“直腸惡性腫瘤伴子宮轉(zhuǎn)移、肝囊腫、腎囊腫、上呼吸道感染”的事實(shí)，此事實(shí)有上訴人在原審中提供該期間石大一附院的住院費(fèi)用結(jié)算票據(jù)（金額為6103.63元）等證據(jù)證實(shí)，相關(guān)費(fèi)用包含在上訴人訴求中，對此雙方當(dāng)事人均無異議。雙方當(dāng)事人對原審法院查明的其他事實(shí)均無異議，本院予以確認(rèn)。
二審中，各方當(dāng)事人未提供新的證據(jù)。

本院認(rèn)為：本案的爭議焦點(diǎn)為：一、被上訴人石河子市人民醫(yī)院的過錯責(zé)任大小如何界定；二、本案的賠償范圍及數(shù)額如何確定。
關(guān)于焦點(diǎn)一，被上訴人石河子市人民醫(yī)院的過錯責(zé)任大小如何界定的問題。公民的生命健康權(quán)受法律保護(hù)?；颊咴谠\療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?？紤]到診療活動的專業(yè)技術(shù)性、復(fù)雜風(fēng)險性，以及疾病的自然發(fā)展轉(zhuǎn)歸等情形，在確定醫(yī)療損害責(zé)任賠償比例及賠償數(shù)額時，需要結(jié)合鑒定機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)學(xué)鑒定意見和患者的具體情況等因素綜合認(rèn)定。根據(jù)本案查明的事實(shí)，被上訴人在診療過程中雖不構(gòu)成醫(yī)療事故，但存在醫(yī)方與患者溝通不足的缺陷，即“醫(yī)方在對患者的診療過程中，在已預(yù)見晚期直腸癌的情況下，治療前未進(jìn)行充分的評估；行腹腔鏡手術(shù)無指征；未就其他可能治療方案、行姑息手術(shù)的目的和意義向患者告知，僅行姑息手術(shù)與晚期直腸癌的規(guī)范治療不符；由于醫(yī)院的疏忽大意和過于自信，未能盡到應(yīng)盡的謹(jǐn)慎注意義務(wù)，存在過錯”，原審法院參照鑒定結(jié)論，即“過錯參與度考慮為75%”，判令被上訴人在此案件中承擔(dān)75％的責(zé)任。本院認(rèn)為，盡管本案上訴人自身疾病存在的風(fēng)險并非被上訴人的過錯，但恰是被上訴人的前述過錯行為使上訴人的知情權(quán)與選擇權(quán)未得到最充分保障，導(dǎo)致上訴人對姑息造瘺術(shù)對自身帶來的生活和心理影響難以理解與承受，遭受了不應(yīng)有的危險及損害，被上訴人對上訴人未盡到最善良的謹(jǐn)慎和關(guān)心，在注意義務(wù)、風(fēng)險防范與避免等方面存在醫(yī)療過錯；在上訴人的損害后果（十級傷殘和心理影響）的發(fā)生方面，被上訴人過失診療行為的參與度明顯大于上訴人自身疾病的參與；綜合全案及被上訴人對上訴人實(shí)施診療過程中的過錯程度以及造成的損害后果等因素，被上訴人承擔(dān)90%的賠償責(zé)任較為合適。但是，診療行為在一般情況下，并不是醫(yī)療損害后果發(fā)生的全部原因，在已經(jīng)確定診療行為與損害后果有因果關(guān)系，并且存在醫(yī)療過失，構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任的時候，應(yīng)當(dāng)適用原因力規(guī)則，以更準(zhǔn)確地確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任。醫(yī)療損害中的原因力，通常被稱作醫(yī)療過錯參與度或者損害參與度、醫(yī)療參與度或者疾病參與度，是指醫(yī)療事故造成的損害后果與患者自身疾病共同存在的情況下，前者在患者目前疾病狀態(tài)中的介入程度。本案中的醫(yī)療損害責(zé)任經(jīng)新疆新醫(yī)司法鑒定所鑒定為“醫(yī)方過錯與目前的損害后果（十級傷殘和心理影響）之間存在因果關(guān)系，過錯參與度考慮為75%（該劃分僅供參考）”，也就是說，本案的損害后果是醫(yī)療過失行為與患者自身的疾病原因共同結(jié)合所造成，醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅對自己的過失醫(yī)療行為所引起的那一部分損害承擔(dān)賠償責(zé)任，對于患者自身原因等引起的損害部分不承擔(dān)賠償責(zé)任。故對上訴人要求被上訴人承擔(dān)全部賠償責(zé)任的上訴主張，本院不予支持。
關(guān)于焦點(diǎn)二，本案賠償范圍及數(shù)額如何確定的問題。關(guān)于上訴人主張的十四項(xiàng)損失的賠償基數(shù)和賠償數(shù)額，本院評判如下：1、關(guān)于醫(yī)療費(fèi)：上訴人要求被上訴人賠償其八次住院的所有醫(yī)療費(fèi)用（含醫(yī)保已付費(fèi)用），其中在被上訴人處及新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院二次住院治療內(nèi)容和費(fèi)用與被上訴人行造瘺術(shù)存在關(guān)聯(lián)性，應(yīng)確認(rèn)為賠償范圍，但其中醫(yī)保已承擔(dān)部分屬于另一法律關(guān)系；上訴人在石大一附院六次住院均為治療患者自身疾病，與被上訴人所行造瘺術(shù)沒有因果關(guān)系，相關(guān)費(fèi)用不予確定；本院對原判確定的醫(yī)療費(fèi)予以確認(rèn)。2、關(guān)于手術(shù)還納費(fèi)：該筆費(fèi)用尚未發(fā)生，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條第二款的規(guī)定，上訴人可待該筆費(fèi)用發(fā)生后另行主張。3、關(guān)于住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)：上訴人雖八次住院，僅有石河子市人民醫(yī)院的12天及新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的14天與被上訴人所行造瘺術(shù)存在關(guān)聯(lián)性，故原判支持上訴人在這兩次住院期間的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)與法有據(jù)，本院予以確認(rèn)。4、關(guān)于誤工費(fèi)：上訴人認(rèn)為被上訴人應(yīng)當(dāng)賠償其住院至定殘日之間的所有誤工費(fèi)，但并未充分舉證，且上訴人所舉其喪失勞動能力的鑒定結(jié)論是基于其自身直腸癌作出，與被上訴人所行造瘺術(shù)無關(guān)，原判考慮上訴人因被上訴人造瘺術(shù)已經(jīng)造成十級傷殘，結(jié)合相關(guān)誤工日的評定及準(zhǔn)則，酌定上訴人的誤工為60日符合本案的客觀事實(shí)，本院予以確認(rèn)。5、關(guān)于被扶養(yǎng)人生活費(fèi)：如前所述，上訴人所舉其喪失勞動能力的鑒定結(jié)論是基于其自身直腸癌作出，與被上訴人所行造瘺術(shù)無關(guān)，被上訴人為上訴人行造瘺術(shù)時，上訴人之子為16歲，有兩位扶養(yǎng)人，原判結(jié)合上訴人與本案有關(guān)的傷殘程度，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條的規(guī)定確定被扶養(yǎng)人生活費(fèi)于法有據(jù)，本院予以確認(rèn)；上訴人主張將其子的生活費(fèi)全額計(jì)算至大學(xué)畢業(yè)，于法無據(jù)，本院不予支持。6、關(guān)于殘疾賠償金：上訴人依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》主張被上訴人全額賠償30年的殘疾賠償金。本院認(rèn)為，本案發(fā)生在《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，且本案不構(gòu)成醫(yī)療事故，故不應(yīng)適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，而應(yīng)適用《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》，上訴人因本案的傷殘等級為十級，故原判所確定的殘疾賠償金符合法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。7、關(guān)于造瘺口護(hù)理費(fèi)：上訴人上訴時對原判確定的基數(shù)2400元無異議，本院予以確認(rèn)。8、關(guān)于交通費(fèi)、病歷復(fù)印費(fèi)：原判依據(jù)案情，酌定交通費(fèi)基數(shù)600元、病歷復(fù)印費(fèi)基數(shù)400元正確，本院予以確認(rèn)。9、關(guān)于鑒定費(fèi)：新疆新醫(yī)司法鑒定所所做的鑒定認(rèn)定被上訴人存在過錯，相應(yīng)鑒定費(fèi)被上訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)；新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)學(xué)會所做鑒定認(rèn)定被上訴人的醫(yī)療行為不構(gòu)成醫(yī)療事故，故該鑒定的費(fèi)用應(yīng)由上訴人自負(fù)。10、關(guān)于精神撫慰金：上訴人以被上訴人錯誤手術(shù)給上訴人造成巨大精神損傷、侵犯上訴人生命權(quán)、造成上訴人重要器官損失為由主張精神損失費(fèi)600000元。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》第十條的規(guī)定，精神損害賠償數(shù)額的確定可考慮如下因素：侵權(quán)人的過錯程度，法律另有規(guī)定的除外；侵害的手段、場合、行為方式等具體情節(jié)；侵權(quán)行為所造成的后果；侵權(quán)人的獲利情況；侵權(quán)人承擔(dān)責(zé)任的經(jīng)濟(jì)能力；受訴法院所在地平均生活水平等因素，原判確定被上訴人賠償上訴人精神損害賠償金6000元適當(dāng)，本院予以確認(rèn)。11、上訴人主張被上訴人賠償判決生效之日起其的手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)及產(chǎn)生的其他費(fèi)用：該部分費(fèi)用尚未產(chǎn)生，新疆新醫(yī)司法鑒定所出具的鑒定意見書六（三）關(guān)于損害后果與醫(yī)院過錯因果關(guān)系1中說明“患者術(shù)后在其他醫(yī)院經(jīng)過放療化療后，腫瘤目前明顯縮小，其目前病情是否存在行根治術(shù)指征，以及姑息手術(shù)對根治手術(shù)是否有影響，現(xiàn)有資料尚不能明確”，故上訴人主張的該費(fèi)用是否與被上訴人所行的姑息造瘺術(shù)存在關(guān)聯(lián)性無法確定，原判對此處理正確，本院予以確認(rèn)。故上訴人認(rèn)為被上訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)其主張的全部賠償數(shù)額的上訴理由缺乏事實(shí)和法律依據(jù)，本院不予支持。
綜上，盡管原判遺漏上訴人第八次住院的事實(shí)，但該事實(shí)并未對本案實(shí)體判決產(chǎn)生影響，原判認(rèn)定其他事實(shí)清楚，適用法律正確，但對賠償比例的處理略有不當(dāng)，本院予以調(diào)整，上訴人的部分上訴理由成立。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：

一、維持石河子市人民法院（2013）石民初字第1976號民事判決第十二項(xiàng)，即：“被告石河子市人民醫(yī)院賠償原告劉某精神撫慰金6000元”；
二、撤銷石河子市人民法院（2013）石民初字第1976號民事判決第一至十一項(xiàng)、第十三項(xiàng)及“上述一至十二項(xiàng)合計(jì)53565.15元，被告石河子市人民醫(yī)院于判決生效之日起十日內(nèi)給付原告劉某”；
三、被上訴人石河子市人民醫(yī)院賠償上訴人劉某醫(yī)療費(fèi)11126.47元（12362.74元×90%）、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)585元（650元×90%）、營養(yǎng)費(fèi)351元（390元×90%）、護(hù)理費(fèi)2823.58元（3137.31元×90%）、誤工費(fèi)6515.96元（7239.95元×90%）、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)1227.78元（1364.20元×90%）、殘疾賠償金25763.4元（28626元×90%）、殘疾輔助器具費(fèi)2160元（2400元×90%）、交通費(fèi)540元（600元×90%）、鑒定費(fèi)5625元（6250元×90%）、復(fù)印費(fèi)360元（400元×90%）；
上述一、三項(xiàng)合計(jì)63078.19元，被上訴人石河子市人民醫(yī)院于判決生效之日起十日內(nèi)給付上訴人劉某。
四、駁回上訴人劉某在原審中的其他訴訟請求。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)20596.91元，郵寄送達(dá)費(fèi)90元，合計(jì)20686.91元，由上訴人劉某負(fù)擔(dān)20055.59元，經(jīng)原審法院批準(zhǔn)予以免交，由被上訴人石河子市人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)631.32元，于判決生效之日起十日內(nèi)交納至原審法院。二審案件受理費(fèi)20596元，經(jīng)本院院長批準(zhǔn)予以免交。
本判決為終審判決。

審　判　長　　高　飛 代理審判員　　游紹群 代理審判員　　張小萍

書記員：蘇靜