劉某某
王斌（湖北書院律師事務(wù)所）
中國人壽保險股份有限公司湖北省分公司
黎先明（湖北名流律師事務(wù)所）
王國安

原告劉某某，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，湖北省孝昌縣人，住湖北省孝昌縣小悟鄉(xiāng)青石街。
法定代理人劉海兵。
委托代理人王斌，湖北書院律師事務(wù)所律師。代理權(quán)限為承認、變更訴訟請求、調(diào)解、代領(lǐng)法律文書、申請執(zhí)行、領(lǐng)取執(zhí)行款等。
被告中國人壽保險股份有限公司湖北省分公司。
負責(zé)人王吉山，公司副總經(jīng)理。
委托代理人黎先明，湖北名流律師事務(wù)所律師。代理權(quán)限:一般代理。
委托代理人王國安，中國人壽保險股份有限公司孝昌支公司職員。代理權(quán)限:一般代理。
本院于2014年6月16日立案受理原告劉某某訴被告中國人壽保險股份有限公司湖北省分公司（以下簡稱保險公司）人身保險合同糾紛一案，依法由審判員楊毅適用簡易程序于2014年7月1日公開開庭進行了審理。因案件事實較為復(fù)雜，當事人爭議較大，2014年9月15日本院依法裁定本案轉(zhuǎn)為普通程序?qū)徖?，并組成合議庭于2014年11月3日再次開庭審理本案。原告劉某某的委托代理人王斌，被告保險公司的委托代理人黎先明、王國安到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

本院認為，本案屬人身保險合同糾紛。原告的父母為原告投保“學(xué)生、兒童保險”并向被告保險公司交納了保險費，雙方的保險合同法律關(guān)系成立且生效，對此雙方均無異議。原告在保險期間內(nèi)發(fā)生保險事故，有權(quán)根據(jù)保險合同約定的保險事故發(fā)生后向保險人索賠，故原告要求被告支付保險金的請求本院依法予以支持。原告對被告提供的《給家長的一封信》中保險費和保險金額的認可，并不構(gòu)成對被告免責(zé)條款的認可。被告對責(zé)任免除的條款，即“扣除基本醫(yī)療保險和其他途徑已經(jīng)獲得的補償或給付”，未盡到告知義務(wù)，故該條款不產(chǎn)生效力，且根據(jù)《保險法》第四十六條的規(guī)定，并未禁止被保險人分別依據(jù)保險合同向保險人主張保險金和依據(jù)侵權(quán)責(zé)任向侵權(quán)人主張賠償。被告提供的保險條款屬于格式條款，在適用醫(yī)療費用支出應(yīng)適用的保險條款時，按通常理解確實無法分辨出因意外傷害導(dǎo)致的醫(yī)療費用支出和因住院治療導(dǎo)致的醫(yī)療費用支出的區(qū)別，故應(yīng)作出有利于被保險人和受益人的解釋，即應(yīng)適用因住院治療導(dǎo)致的醫(yī)療費用支出。被告保險公司認為原告在訴前并未向保險公司索賠不符合法律規(guī)定，不影響原告依法行使訴權(quán)。經(jīng)本院核實認定，原告因意外傷害的損失有殘疾賠償金54974.40元（湖北省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入22906元／年×20年×12%），醫(yī)療費48490.32元、后期治療費15000元，合計118464.72元，應(yīng)由被告保險公司在“學(xué)生、兒童保險”殘疾保險限額內(nèi)支付保險金10000元，在因住院導(dǎo)致的醫(yī)療費用支出保險限額內(nèi)支付保險金60000元。據(jù)此，依照《中華人民共和國保險法》第十七條 ?、第三十條 ?、第四十六條 ?，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條 ?之規(guī)定，判決如下:被告中國人壽保險股份有限公司湖北省分公司向原告劉某某支付保險金70000元，上述應(yīng)付款項，于本判決生效后五日內(nèi)付清。如未按照本判決指定的期間履行金錢給付義務(wù)，應(yīng)當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條 ?的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本案案件受理費1550元，由被告中國人壽保險股份有限公司湖北省分公司負擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提交副本，上訴于湖北省孝感市中級人民法院。上訴人在提交上訴狀時，應(yīng)預(yù)交上訴案件訴訟費1550元。上訴人在上訴期屆滿后七日仍未預(yù)交訴訟費的，按自動撤回上訴處理。

本院認為，本案屬人身保險合同糾紛。原告的父母為原告投?！皩W(xué)生、兒童保險”并向被告保險公司交納了保險費，雙方的保險合同法律關(guān)系成立且生效，對此雙方均無異議。原告在保險期間內(nèi)發(fā)生保險事故，有權(quán)根據(jù)保險合同約定的保險事故發(fā)生后向保險人索賠，故原告要求被告支付保險金的請求本院依法予以支持。原告對被告提供的《給家長的一封信》中保險費和保險金額的認可，并不構(gòu)成對被告免責(zé)條款的認可。被告對責(zé)任免除的條款，即“扣除基本醫(yī)療保險和其他途徑已經(jīng)獲得的補償或給付”，未盡到告知義務(wù)，故該條款不產(chǎn)生效力，且根據(jù)《保險法》第四十六條的規(guī)定，并未禁止被保險人分別依據(jù)保險合同向保險人主張保險金和依據(jù)侵權(quán)責(zé)任向侵權(quán)人主張賠償。被告提供的保險條款屬于格式條款，在適用醫(yī)療費用支出應(yīng)適用的保險條款時，按通常理解確實無法分辨出因意外傷害導(dǎo)致的醫(yī)療費用支出和因住院治療導(dǎo)致的醫(yī)療費用支出的區(qū)別，故應(yīng)作出有利于被保險人和受益人的解釋，即應(yīng)適用因住院治療導(dǎo)致的醫(yī)療費用支出。被告保險公司認為原告在訴前并未向保險公司索賠不符合法律規(guī)定，不影響原告依法行使訴權(quán)。經(jīng)本院核實認定，原告因意外傷害的損失有殘疾賠償金54974.40元（湖北省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入22906元／年×20年×12%），醫(yī)療費48490.32元、后期治療費15000元，合計118464.72元，應(yīng)由被告保險公司在“學(xué)生、兒童保險”殘疾保險限額內(nèi)支付保險金10000元，在因住院導(dǎo)致的醫(yī)療費用支出保險限額內(nèi)支付保險金60000元。據(jù)此，依照《中華人民共和國保險法》第十七條 ?、第三十條 ?、第四十六條 ?，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條 ?之規(guī)定，判決如下:被告中國人壽保險股份有限公司湖北省分公司向原告劉某某支付保險金70000元，上述應(yīng)付款項，于本判決生效后五日內(nèi)付清。如未按照本判決指定的期間履行金錢給付義務(wù)，應(yīng)當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條 ?的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。

本案案件受理費1550元，由被告中國人壽保險股份有限公司湖北省分公司負擔(dān)。

審判長：田毅剛
審判員：楊毅
審判員：王棟成

書記員：汪立華