劉某某
王斌（湖北書(shū)院律師事務(wù)所）
中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司湖北省分公司
黎先明（湖北名流律師事務(wù)所）
王國(guó)安

原告劉某某，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，湖北省孝昌縣人，住湖北省孝昌縣小悟鄉(xiāng)青石街。
法定代理人劉海兵。
委托代理人王斌，湖北書(shū)院律師事務(wù)所律師。代理權(quán)限為承認(rèn)、變更訴訟請(qǐng)求、調(diào)解、代領(lǐng)法律文書(shū)、申請(qǐng)執(zhí)行、領(lǐng)取執(zhí)行款等。
被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司湖北省分公司。
負(fù)責(zé)人王吉山，公司副總經(jīng)理。
委托代理人黎先明，湖北名流律師事務(wù)所律師。代理權(quán)限:一般代理。
委托代理人王國(guó)安，中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司孝昌支公司職員。代理權(quán)限:一般代理。
本院于2014年6月16日立案受理原告劉某某訴被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司湖北省分公司（以下簡(jiǎn)稱保險(xiǎn)公司）人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，依法由審判員楊毅適用簡(jiǎn)易程序于2014年7月1日公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。因案件事實(shí)較為復(fù)雜，當(dāng)事人爭(zhēng)議較大，2014年9月15日本院依法裁定本案轉(zhuǎn)為普通程序?qū)徖?，并組成合議庭于2014年11月3日再次開(kāi)庭審理本案。原告劉某某的委托代理人王斌，被告保險(xiǎn)公司的委托代理人黎先明、王國(guó)安到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

本院認(rèn)為，本案屬人身保險(xiǎn)合同糾紛。原告的父母為原告投?！皩W(xué)生、兒童保險(xiǎn)”并向被告保險(xiǎn)公司交納了保險(xiǎn)費(fèi)，雙方的保險(xiǎn)合同法律關(guān)系成立且生效，對(duì)此雙方均無(wú)異議。原告在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故，有權(quán)根據(jù)保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故發(fā)生后向保險(xiǎn)人索賠，故原告要求被告支付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求本院依法予以支持。原告對(duì)被告提供的《給家長(zhǎng)的一封信》中保險(xiǎn)費(fèi)和保險(xiǎn)金額的認(rèn)可，并不構(gòu)成對(duì)被告免責(zé)條款的認(rèn)可。被告對(duì)責(zé)任免除的條款，即“扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)和其他途徑已經(jīng)獲得的補(bǔ)償或給付”，未盡到告知義務(wù)，故該條款不產(chǎn)生效力，且根據(jù)《保險(xiǎn)法》第四十六條的規(guī)定，并未禁止被保險(xiǎn)人分別依據(jù)保險(xiǎn)合同向保險(xiǎn)人主張保險(xiǎn)金和依據(jù)侵權(quán)責(zé)任向侵權(quán)人主張賠償。被告提供的保險(xiǎn)條款屬于格式條款，在適用醫(yī)療費(fèi)用支出應(yīng)適用的保險(xiǎn)條款時(shí)，按通常理解確實(shí)無(wú)法分辨出因意外傷害導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用支出和因住院治療導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用支出的區(qū)別，故應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋，即應(yīng)適用因住院治療導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用支出。被告保險(xiǎn)公司認(rèn)為原告在訴前并未向保險(xiǎn)公司索賠不符合法律規(guī)定，不影響原告依法行使訴權(quán)。經(jīng)本院核實(shí)認(rèn)定，原告因意外傷害的損失有殘疾賠償金54974.40元（湖北省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入22906元／年×20年×12%），醫(yī)療費(fèi)48490.32元、后期治療費(fèi)15000元，合計(jì)118464.72元，應(yīng)由被告保險(xiǎn)公司在“學(xué)生、兒童保險(xiǎn)”殘疾保險(xiǎn)限額內(nèi)支付保險(xiǎn)金10000元，在因住院導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用支出保險(xiǎn)限額內(nèi)支付保險(xiǎn)金60000元。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條 ?、第三十條 ?、第四十六條 ?，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百四十二條 ?之規(guī)定，判決如下:被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司湖北省分公司向原告劉某某支付保險(xiǎn)金70000元，上述應(yīng)付款項(xiàng)，于本判決生效后五日內(nèi)付清。如未按照本判決指定的期間履行金錢給付義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條 ?的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本案案件受理費(fèi)1550元，由被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司湖北省分公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提交副本，上訴于湖北省孝感市中級(jí)人民法院。上訴人在提交上訴狀時(shí)，應(yīng)預(yù)交上訴案件訴訟費(fèi)1550元。上訴人在上訴期屆滿后七日仍未預(yù)交訴訟費(fèi)的，按自動(dòng)撤回上訴處理。

本院認(rèn)為，本案屬人身保險(xiǎn)合同糾紛。原告的父母為原告投?！皩W(xué)生、兒童保險(xiǎn)”并向被告保險(xiǎn)公司交納了保險(xiǎn)費(fèi)，雙方的保險(xiǎn)合同法律關(guān)系成立且生效，對(duì)此雙方均無(wú)異議。原告在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故，有權(quán)根據(jù)保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故發(fā)生后向保險(xiǎn)人索賠，故原告要求被告支付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求本院依法予以支持。原告對(duì)被告提供的《給家長(zhǎng)的一封信》中保險(xiǎn)費(fèi)和保險(xiǎn)金額的認(rèn)可，并不構(gòu)成對(duì)被告免責(zé)條款的認(rèn)可。被告對(duì)責(zé)任免除的條款，即“扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)和其他途徑已經(jīng)獲得的補(bǔ)償或給付”，未盡到告知義務(wù)，故該條款不產(chǎn)生效力，且根據(jù)《保險(xiǎn)法》第四十六條的規(guī)定，并未禁止被保險(xiǎn)人分別依據(jù)保險(xiǎn)合同向保險(xiǎn)人主張保險(xiǎn)金和依據(jù)侵權(quán)責(zé)任向侵權(quán)人主張賠償。被告提供的保險(xiǎn)條款屬于格式條款，在適用醫(yī)療費(fèi)用支出應(yīng)適用的保險(xiǎn)條款時(shí)，按通常理解確實(shí)無(wú)法分辨出因意外傷害導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用支出和因住院治療導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用支出的區(qū)別，故應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋，即應(yīng)適用因住院治療導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用支出。被告保險(xiǎn)公司認(rèn)為原告在訴前并未向保險(xiǎn)公司索賠不符合法律規(guī)定，不影響原告依法行使訴權(quán)。經(jīng)本院核實(shí)認(rèn)定，原告因意外傷害的損失有殘疾賠償金54974.40元（湖北省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入22906元／年×20年×12%），醫(yī)療費(fèi)48490.32元、后期治療費(fèi)15000元，合計(jì)118464.72元，應(yīng)由被告保險(xiǎn)公司在“學(xué)生、兒童保險(xiǎn)”殘疾保險(xiǎn)限額內(nèi)支付保險(xiǎn)金10000元，在因住院導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用支出保險(xiǎn)限額內(nèi)支付保險(xiǎn)金60000元。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條 ?、第三十條 ?、第四十六條 ?，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百四十二條 ?之規(guī)定，判決如下:被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司湖北省分公司向原告劉某某支付保險(xiǎn)金70000元，上述應(yīng)付款項(xiàng)，于本判決生效后五日內(nèi)付清。如未按照本判決指定的期間履行金錢給付義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條 ?的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。

本案案件受理費(fèi)1550元，由被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司湖北省分公司負(fù)擔(dān)。

審判長(zhǎng)：田毅剛
審判員：楊毅
審判員：王棟成

書(shū)記員：汪立華