原告:劉某某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,湖北省云夢縣人,務(wù)農(nóng),住云夢縣。
委托訴訟代理人:張望華,湖北睡虎律師事務(wù)所律師。
被告:中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司孝感市中心支公司。住所地:孝感市北京路73號。
主要負(fù)責(zé)人:汪鉆橋,該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:汪汀,該公司職員。
委托訴訟代理人:吳洋,該公司職員。
原告劉某某訴被告中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司孝感中心支公司(以下簡稱人壽財險孝感支公司)意外傷害保險合同糾紛一案,本院于2016年1月5日立案受理后,依法適用普通程序,公開開庭進(jìn)行了審理。原告劉某某的委托訴訟代理人張望華、被告人壽財險孝感支公司的委托訴訟代理人汪汀、吳洋到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告劉某某向本院提出訴訟請求:1、判決被告人壽財險孝感支公司在團(tuán)體人身意外傷害保險限額內(nèi)賠償原告劉某某36000元;2、判決被告人壽財險孝感支公司在意外傷害醫(yī)療費用保險限額內(nèi)賠償原告劉某某20000元;3、訴訟費用由被告人壽財險孝感支公司承擔(dān)。事實和理由:原告劉某某系云夢××××鄉(xiāng)舒袁村的在職村干部。2014年9月23日,云夢××××鄉(xiāng)人民政府為原告劉某某在內(nèi)的88名村干部向被告人壽財險孝感支公司投保了《團(tuán)體人身意外傷害保險》,附加《意外傷害醫(yī)療費用保險》。云夢××××鄉(xiāng)人民政府向人壽財險云夢支公司交納保險費21560元,該公司經(jīng)辦人鄭紅梅只向云夢××××鄉(xiāng)人民政府交付了一份加蓋有被告人壽財險孝感支公司承保業(yè)務(wù)專用章的《團(tuán)體人身意外傷害保險單》和21560元保險費的票據(jù),該保單上載明“投保人為云夢××××鄉(xiāng)人民政府,被保險人88人(另附被保險人及受益人名單)”,保險期間自2014年9月24日零時至2015年9月23日二十四時止;保險賠償?shù)奶貏e約定為:“意外死亡、傷殘費用:每人賠償限額15萬元,附加意外醫(yī)療費用:每人賠償限額為2萬元,本保險單意外醫(yī)療費用為被保險人所支出的必要合理的、符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的醫(yī)療費用,保險人在扣除200元免賠額后,在保險金額范圍內(nèi),按80%給付醫(yī)療保險金”。該公司沒有與投保人簽訂《保險合同》,也未向投保人提交保險條款、未明示和告知保險責(zé)任免責(zé)的相關(guān)內(nèi)容。2014年10月27日上午,原告劉某某駕駛兩輪摩托車到云夢××××鄉(xiāng)人民政府,當(dāng)車行駛至沙河鄉(xiāng)××××號門前時,被后面同向行駛的無號牌三輪摩托車撞倒并碾壓致傷。該事故經(jīng)云夢縣公安局交通警察大隊認(rèn)定:原告劉某某負(fù)事故同等責(zé)任。事故發(fā)生后,原告劉某某先后在云夢縣人民醫(yī)院、孝感市中心醫(yī)院住院治療,支出醫(yī)療費122537.97元。2015年6月1日,原告劉某某的傷情經(jīng)孝感明鏡法醫(yī)司法鑒定所鑒定:原告劉某某多處致殘,分別構(gòu)成九級、十級、十級傷殘,綜合評定傷殘賠償系數(shù)為24%。在保險事故發(fā)生后,原告劉某某向被告人壽財險孝感支公司進(jìn)行了通知,被告人壽財險孝感支公司也派工作人員進(jìn)行了調(diào)查核實。2015年6月底,原告劉某某向被告人壽財險孝感支公司提出保險理賠請求,并依被告人壽財險孝感支公司的要求提交了相關(guān)理賠材料。直到2015年11月底,經(jīng)原告劉某某催促,被告人壽財險孝感支公司口頭答復(fù)不予賠償。原告劉某某遂提起訴訟,請求判決支持訴請。
本院認(rèn)為,云夢××××鄉(xiāng)人民政府為原告劉某某等人與被告人壽財險孝感支公司簽訂的《團(tuán)體人身意外傷害保險》系雙方當(dāng)事人真實意思表示,不違反法律規(guī)定,云夢××××鄉(xiāng)人民政府依合同約定交納了相應(yīng)的保險費,被告人壽財險孝感支公司亦同意承保,該合同依法成立并生效,應(yīng)依法予以保護(hù)。雙方應(yīng)當(dāng)按照合同的約定履行各自義務(wù)。本案中,原告劉某某無證駕駛機(jī)動車系《道路交通安全法》禁止的行為,但《道路交通安全法》并沒有規(guī)定在此情形下保險公司可以免責(zé)。被告人壽財險孝感支公司在訂立保險合同時并未附上相關(guān)保險條款,也未與被保險人接觸,顯然沒有對該免責(zé)條款向投保人、被保險人或者受益人進(jìn)行提示以及明確說明義務(wù),且又未能向本院提交充足的證據(jù)證明其盡到了說明義務(wù),故該免責(zé)條款未生效,被告人壽財險孝感支公司應(yīng)當(dāng)按照保險合同的約定向原告劉某某承擔(dān)賠付義務(wù)。
就原告劉某某主張的各項損失,本院認(rèn)定為:誤工費15582元、護(hù)理費9466元、殘疾賠償金52075元;醫(yī)療費122537.97元,后期醫(yī)療費10000元。
綜上所述,被告人壽財險孝感支公司在意外死亡、傷殘每人賠償限額為150000元,即應(yīng)向原告劉某某賠償36000元(150000元×24%);在附加意外醫(yī)療費每人賠償限額為20000元,鑒于原告劉某某的損失均已超出被告人壽財險孝感支公司賠償限額上限,故被告人壽財險孝感支公司應(yīng)按照合同約定,在賠償限額內(nèi)向原告劉某某承擔(dān)賠償責(zé)任。
據(jù)此,經(jīng)合議庭評議,依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十三條、第十八條、第三十一條,<最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋(二)》>第十條、第十三條,《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定,判決如下:
被告中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司孝感中心支公司在意外傷害醫(yī)療費用保險限額內(nèi)賠償原告劉某某20000元,限于本判決生效后五日內(nèi)給付。
被告中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司孝感中心支公司在團(tuán)體人身意外傷害保險限額內(nèi)賠償原告劉某某36000元,限于本判決生效后五日內(nèi)給付。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本案受理費1200元,由被告中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司孝感中心支公司負(fù)擔(dān),限本判決生效之日交納。
如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提交副本,上訴于湖北省孝感市中級人民法院。當(dāng)事人上訴時應(yīng)預(yù)交上訴案件訴訟費,當(dāng)事人在上訴期屆滿后七日內(nèi)仍未預(yù)交上訴案件訴訟費的,按自動撤回上訴處理。
審 判 長 袁 剛 審 判 員 王 剛 人民陪審員 萬翠琴
書記員:林楊
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