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劉某某與中國人壽保險股份有限公司湖北省分公司人身保險合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告:劉某某,男,漢族,xxxx年xx月xx日出生,住宜昌市猇亭區(qū)。委托訴訟代理人:XX,湖北至成律師事務(wù)所律師,代理權(quán)限為一般授權(quán)。被告:中國人壽保險股份有限公司湖北省分公司,住所地武漢市武昌區(qū)丁字橋路37號,統(tǒng)一社會信用代碼91420000877599005E。負(fù)責(zé)人:陳盛銀,系該公司總經(jīng)理。委托訴訟代理人:呂蘇平,湖北陳守邦律師事務(wù)所律師,代理權(quán)限為特別授權(quán)。

原告劉某某向本院提出訴訟請求:判令被告賠償原告損失21800元,并由被告承擔(dān)本案訴訟費用。事實及理由:2016年12月7日,原告向被告投保小額人身保險并繳納了五十元保險費,被告開具了專用收款收據(jù)(編號為2121420251143095)。2017年9月20日,原告劉某某駕駛摩托車與他人所駕轎車發(fā)生碰撞,造成劉某某受傷、兩車受損。交警部門認(rèn)定原告劉某某對本起交通事故負(fù)全部責(zé)任。劉某某受傷后在三峽大學(xué)仁和醫(yī)院住院治療38天,于2017年10月28日出院。2017年11月13日,原告因本次事故所致傷殘的傷殘等級經(jīng)鑒定機構(gòu)鑒定為8級。嗣后,被告拒賠。原告認(rèn)為,被告接受投保時僅提供了宣傳單,沒有保險合同,也沒有告知傷殘按比例賠付,保險合同相應(yīng)條款系格式條款,被告應(yīng)按照保險金額20000元賠付原告?zhèn)麣埍kU金。被告人壽保險湖北省分公司辯稱,對原告陳述的事實無異議,但原告請求賠償21800元沒有依據(jù)。被告認(rèn)為原告不是投保人,系被保險人,其因傷致殘,應(yīng)依照保險合同約定的被保險人的保險金額20000元乘以8級傷殘所對應(yīng)的保險金給付比例30%給付傷殘保險金6000元,加上意外住院補貼1800元,合計理賠7800元。經(jīng)審理查明:2016年,宜昌市猇亭區(qū)黃龍寺居民委員會為包括原告在內(nèi)的427名城鄉(xiāng)居民在被告處投保國壽農(nóng)村小額團(tuán)體意外傷害保險(2013版)、國壽附加綠洲意外住院定額給付團(tuán)體醫(yī)療保險等4險種。雙方于2017年2月21日簽訂保險合同。保險合同約定,被保險人總數(shù)為427人,總保險費為21350元(每人50元),傷殘保險金額為20000元/人,意外傷害住院津貼保險金額為9000元/人。保險合同生效日為2017年1月1日,保險期間為一年(具體為2017年1月1日至2017年12月31日)。合同簽訂當(dāng)日,宜昌市猇亭區(qū)黃龍寺居民委員會將保險費匯總交給被告。2016年12月7日,被告向原告簽發(fā)小額人身保險專用收據(jù),注明收到原告保險費50元,原告同時收到被告統(tǒng)一印制的《致城鄉(xiāng)居民朋友的一封信》。該宣傳資料中載明,被保險人遭受一般意外傷害事故,并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故導(dǎo)致身體傷殘的,保險公司根據(jù)《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》確定的傷殘等級與對應(yīng)的給付比例,對65周歲以下被保險人給付傷殘保險金。一次或累計給付的保險金以2萬元為限。被保險人遭受意外傷害事故,并因該事故在二級及以上的醫(yī)院或公司定點醫(yī)院住院治療,保險公司給付住院補貼保險金[(實際住院天數(shù)-2)×50元/天]。每次住院給付天數(shù)以90日為限。相應(yīng)保險條款中規(guī)定,被保險人遭受意外傷害,并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害導(dǎo)致身體傷殘的,保險公司根據(jù)《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》的規(guī)定,按該被保險人的保險金額乘以該處傷殘的傷殘等級所對應(yīng)的保險金給付比例給付傷殘保險金。保險宣傳資料中載明內(nèi)容與相應(yīng)保險條款內(nèi)容一致。2017年9月20日,原告劉某某駕駛摩托車與他人所駕轎車發(fā)生碰撞,造成劉某某受傷、兩車受損。交警部門認(rèn)定原告劉某某對本起交通事故負(fù)全部責(zé)任,他人無責(zé)任。劉某某受傷后在三峽大學(xué)仁和醫(yī)院住院治療38天,于2017年10月28日出院。出院醫(yī)囑為:全休一月,一月后門診復(fù)查;避免重體力勞動;術(shù)后3月返院行造口還納術(shù);不適隨診。原告住院費用為65563.05元,其中自費部分22613.3元。2017年11月13日,劉某某自行到宜昌仁和司法鑒定所要求按照中保協(xié)發(fā)[2013]88號關(guān)于人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行傷殘等級鑒定。同日,該鑒定所出具司法鑒定意見書,鑒定意見為:劉某某腹部閉合性損傷小腸多處挫裂傷病穿孔結(jié)腸造瘺術(shù)后的傷殘等級為8級。上述事實,有原告提交的小額人身保險專用收款收據(jù)、被告致城鄉(xiāng)居民朋友的一封信、《道路交通事故認(rèn)定書》、出院記錄、住院收費票據(jù)、司法鑒定意見書、證明,被告提交的保險合同及附件、致城鄉(xiāng)居民朋友的一封信等證據(jù)材料,以及原、被告陳述在卷佐證,并經(jīng)當(dāng)庭質(zhì)證,本院予以認(rèn)定。
原告劉某某與被告中國人壽保險股份有限公司湖北省分公司(以下簡稱“人壽保險湖北省分公司”)保險合同糾紛一案,本院于2018年3月6日立案后,依法適用簡易程序,公開開庭進(jìn)行了審理。原告劉某某及其委托訴訟代理人XX、被告人壽保險湖北省分公司委托訴訟代理人呂蘇平到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

本院認(rèn)為,居民委員會為原告投保團(tuán)體意外傷害險等險種,原告同意投保人為其訂立合同并繳納了保險費,被告接受并收取保費,該保險合同依法成立并有效。原告在保險期間因意外致殘,有權(quán)請求保險人支付傷殘保險金、住院補貼保險金。關(guān)于理賠標(biāo)準(zhǔn),保險公司已通過宣傳資料向被保險人明示告知,因意外傷害導(dǎo)致身體傷殘的,保險公司按照被保險人的保險金額乘以該處傷殘的傷殘等級所對應(yīng)的保險金給付比例給付傷殘保險金。因此原告的傷殘保險金只能按照比例賠付,原告要求按照保險金額全額支付傷殘保險金沒有事實和法律依據(jù)。根據(jù)理賠標(biāo)準(zhǔn)和原告住院治療38天、傷殘等級為8級的實際情況,本院認(rèn)定被告應(yīng)給付原告?zhèn)麣埍kU金6000元(20000元×30%)、住院補貼保險金1800元[(38天-2天)×50元/天]。對原告主張中超過該部分的請求不予支持。據(jù)此,本院依照《中華人民共和國合同法》第六十條,《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條和《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(二)》第十一條的規(guī)定,判決如下:

被告中國人壽保險股份有限公司湖北省分公司于本判決生效后十五日內(nèi)支付原告劉某某保險金7800元。如果未按照本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費346元,減半收取計173元,由原告劉某某負(fù)擔(dān)111元,被告中國人壽保險股份有限公司湖北省分公司負(fù)擔(dān)62元。如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人人數(shù)提出副本,上訴于湖北省宜昌市中級人民法院。

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