原告:劉某某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住洪湖市。
委托訴訟代理人:李銀海,系湖北玉沙律師事務(wù)所律師。
被告:陽某人壽保險股份有限公司湖北分公司,住所地:武漢市武昌區(qū)公正路216號平安金融科技大廈9層、16層。
法定代表人:胡柏保,系該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人:葛興民,系湖北中和信律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人:陳鵬,系該公司員工。
原告劉某某訴被告陽某人壽保險股份有限公司湖北分公司(以下簡稱陽某人壽公司)意外傷害保險合同糾紛一案,本院于2019年3月5日立案受理后,依法由審判員宋超適用簡易程序公開開庭進(jìn)行了審理。原告委托訴訟代理人李銀海、被告委托訴訟代理人葛興民、陳鵬到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告向本院提出訴訟請求:1、要求被告履行保險合同,向原告支付保險金86000元;2、要求被告賠償原告損失,逾期付款損失從2018年4月1日起,按年利率6%計算至被告支付保險金之日止,以及律師費(fèi)用10000元;3、訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。事實和理由:2013年8月30日,原告在被告處投保了一份陽某人壽金世福終身壽險(萬能型),附加萬能重大疾病保險C款及附加賬戶式意外傷害保險、附加賬戶式意外傷害醫(yī)療保險A款,保險金額分別為:120000元、50000元、30000元、6000元,保險費(fèi)總計6000元,交費(fèi)頻率年交。原告當(dāng)年交付保險費(fèi)6000元后,被告簽發(fā)保險單一份,保險單號:8026000030776668。之后,原告每年按期交納保險費(fèi)6000元,共交納5期保險費(fèi)30000元(最后一期交納時間2017年9月14日)。附加萬能重大疾病保險C款保險責(zé)任2.3.2約定:若被保險人經(jīng)我們認(rèn)可的醫(yī)院專科醫(yī)生確認(rèn)首次患本附加合同約定的重大疾病,則我們按照確診當(dāng)時的重大疾病保險金額給付重大疾病保險金,本附加合同終止;3.3重大疾病范圍20.嚴(yán)重三度燒傷。附加賬戶式意外傷害保險條款2.3.3約定:若被保險人遭受意外傷害事故,并因本次意外傷害事故直接導(dǎo)致被保險人在該意外傷害事故發(fā)生之日起180日內(nèi)發(fā)生本附加合同所附“三度燒燙傷與給付比例表”所列傷殘程度之一,則我們按表中所列相應(yīng)比例乘以基本保險金額給付意外燒燙傷保險金,“三度燒燙傷與給付比例表”約定,燒燙傷面積大于20%時,支付比例為100%;附加賬戶式意外傷害醫(yī)療保險A款保險責(zé)任2.3(2)約定:發(fā)生保險事故時,被保險人享有社會醫(yī)療保險或公費(fèi)醫(yī)療保險的,我們按照被保險人實際支出的超過100元的部分給付意外傷害醫(yī)療保險金。合同還約定,被告未及時履行賠償義務(wù),除支付保險金外,還應(yīng)當(dāng)賠償受益人因此遭受的損失。2017年10月24日,原告在監(jiān)利縣工作時,因鍋爐發(fā)生爆炸,將原告全身燒傷,原告當(dāng)即被送到荊州市第三人民醫(yī)院住院治療,住院時間110天,2018年2月11日出院,出院診斷:爆震傷,全身多處沸水燙傷35%二度至三度,其中三度燒傷面積為22%,之后,原告又分別在湖北省人民醫(yī)院、洪湖市中醫(yī)醫(yī)院、洪湖市人民醫(yī)院治療燒燙傷以及因燒燙傷引發(fā)的并發(fā)癥,共支出醫(yī)療費(fèi)用100多萬元。根據(jù)保險合同約定,被告應(yīng)當(dāng)賠償附加萬能重大疾病保險C款50000元、附加賬戶式意外傷害保險30000元、附加賬戶式意外傷害醫(yī)療保險A款6000元。原告出院后向被告申請賠償,但被告拒不賠償。現(xiàn)訴至本院。
被告辯稱:一、原告作為投保人投保時違反了如實告知義務(wù),根據(jù)原告情況,其屬于第六類職業(yè),不屬于涉案保險的承保范圍;二、原告的傷情應(yīng)該通過鑒定的方式來予以確認(rèn),現(xiàn)申請對原告的傷情進(jìn)行鑒定;三、原告主張的逾期付款損失及律師費(fèi)不屬于保險責(zé)任范圍。
原告為證明自己所主張的事實向本院提供如下證據(jù):
證據(jù)一、原告的身份證,擬證明原告的身份情況;
證據(jù)二、被告的企業(yè)信息,擬證明被告的主體情況。
證據(jù)三、陽某人壽金世福終身壽險(萬能型)、附加萬能重大疾病保險C款及附加賬戶式意外傷害保險、附加賬戶式意外傷害醫(yī)療保險A款保單、郵政銀行賬戶交易明細(xì)表,擬證明原、被告保險關(guān)系成立以及雙方權(quán)利義務(wù)。
證據(jù)四、受傷經(jīng)過,擬證明2017年10月24日,原告在監(jiān)利縣工作時,因鍋爐發(fā)生爆炸,發(fā)生意外事故。
證據(jù)五、荊州市第三人民醫(yī)院病歷資料,擬證明原告病情屬嚴(yán)重三度燒傷,三度燒傷面積為22%。
證據(jù)六、湖北省人民醫(yī)院、洪湖市中醫(yī)醫(yī)院、洪湖市人民醫(yī)院病歷資料及部分醫(yī)療費(fèi)用憑據(jù),擬證明原告治病個人支付的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過6100元。
證據(jù)七、委托代理協(xié)議及增值稅發(fā)票,擬證明因被告拒絕賠付,原告聘請律師代理訴訟費(fèi)用10000元。
證據(jù)八、監(jiān)利縣黃歇口鎮(zhèn)綜治委出具的證明,擬證明原告的受傷經(jīng)過。
證據(jù)九、洪湖市小港管理區(qū)蓮子溪社區(qū)出具的證明,擬證明原告的職業(yè)情況。
證據(jù)十、醫(yī)療費(fèi)票據(jù),擬證明原告所支付的醫(yī)療費(fèi)用。
被告對證據(jù)一、二、三無異議。對證據(jù)四有異議,認(rèn)為該份證據(jù)屬于證人證言,根據(jù)法律規(guī)定,證人無正當(dāng)理由未出庭作證,其證言不應(yīng)予以采信。對證據(jù)五的真實性無異議,但對燒傷科住院日志中記載的燒傷面積有異議,并申請對原告的傷情進(jìn)行鑒定。對證據(jù)六因原告提交的是復(fù)印件,請法院進(jìn)行核實,如與原件一致,我公司無異議。對證據(jù)七、八、九、十認(rèn)為:1、四份證據(jù)系原告庭后提交,已過舉證期,不能再作為證據(jù)使用;2、如未過舉證期,則對證據(jù)十無異議。對證據(jù)七認(rèn)為律師費(fèi)不屬于保險責(zé)任范圍,與本案無關(guān)聯(lián)性。對證據(jù)八、九認(rèn)為無負(fù)責(zé)人及經(jīng)辦人簽名,不符合證據(jù)要件,兩份證據(jù)更進(jìn)一步證實原告不是企業(yè)負(fù)責(zé)人,違反了如實告知義務(wù)。
被告為證明自己所主張的事實向本院提供如下證據(jù):
證據(jù)十一、投保單、保險條款、電話回訪錄音、職業(yè)分類表,擬證明保險公司履行了告知義務(wù)以及原告違反了如實告知義務(wù)。
原告對證據(jù)十一的真實性無異議,但認(rèn)為無法證明被告所要證明的目的。
通過庭審質(zhì)證,對雙方當(dāng)事人無異議的證據(jù)一、二、三、十,本院予以確認(rèn)并在卷佐證。對證據(jù)四、八,本院認(rèn)為兩組證據(jù)能相互印證,予以采信。對證據(jù)五、六、七、九、十一,本院認(rèn)為具有證據(jù)的真實性、合法性、關(guān)聯(lián)性,予以采信。
通過當(dāng)事人陳述及庭審舉證、質(zhì)證及本院認(rèn)證,本院查明如下案件事實:
2017年10月24日晚上七時許,原告在監(jiān)利縣××村從事螺絲肉加工生產(chǎn)時,因蒸煮器設(shè)備爆裂,導(dǎo)致原告嚴(yán)重?zé)齻?,原告?dāng)即被送到荊州市第三人民醫(yī)院住院治療,住院110天。之后,原告又分別在湖北省人民醫(yī)院、洪湖市中醫(yī)醫(yī)院、洪湖市人民醫(yī)院治療燒燙傷以及因燒燙傷引發(fā)的并發(fā)癥。
又查,2013年8月29日,原告在被告處投保了一份陽某人壽金世福終身壽險(萬能型),附加萬能重大疾病保險C款、賬戶式意外傷害保險、賬戶式意外傷害醫(yī)療保險A款,基本保險金額分別為:120000元、50000元、30000元、6000元,保險費(fèi)為年交6000元。原告交付當(dāng)年保險費(fèi)6000元后,被告出具一份保險單,保險單號:8026000030776668。之后,原告每年按期交納保險費(fèi)6000元,共交納5期保險費(fèi)30000元(最后一期交納時間為2017年9月14日)。
本院認(rèn)為,本案爭議的焦點(diǎn)是:被告陽某人壽公司拒賠理由是否成立。
被告陽某人壽公司拒賠理由之一為原告在簽訂保險合同時隱瞞了其真實職業(yè),違反了如實告知義務(wù)。本院認(rèn)為,根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條之規(guī)定:投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù),足以影響保險人決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU費(fèi)率的,保險人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán),自保險人知道有解除事由之日起,超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同;發(fā)生保險事故的,保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。本案中,原、被告簽訂的保險單生效日為2013年8月29日,距事故發(fā)生之日已超過四年,且被告至今并未要求解除合同,因此,被告陽某人壽公司該抗辯理由不能成立。被告陽某人壽公司拒賠理由之二為原告不構(gòu)成保險合同中約定的燒燙傷級別。本院認(rèn)為,根據(jù)荊州市第三人民醫(yī)院出具的燒傷科住院志及相關(guān)病歷,原告的三度燒傷面積為22%,根據(jù)保險合同約定,保險金給付比例為100%。綜上,被告陽某人壽公司拒賠理由不能成立,其應(yīng)向原告給付保險金。
綜上所述,被告應(yīng)在附加萬能重大疾病保險C款、賬戶式意外傷害保險、賬戶式意外傷害醫(yī)療保險A款范圍內(nèi)向原告給付保險金共計86000元。原告訴請被告賠償原告的逾期付款損失,本院認(rèn)為,被告拒不給付保險金已構(gòu)成違約,根據(jù)保險合同的約定,予以支持。原告訴請支付律師費(fèi)1萬元,本院認(rèn)為,保險合同并未約定此項費(fèi)用,該損失也非原告的直接損失,不予支持。據(jù)此,根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條、第二十三條第二款、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定,判決如下:
一、被告陽某人壽保險股份有限公司湖北分公司在本判決生效之日起十日內(nèi)向原告劉某某給付保險金86000元及逾期利息(逾期利息以86000元為基數(shù),按年利率6%計算,從2018年4月1日起計算至被告給付之日止);
二、駁回原告劉某某的其他訴訟請求。
案件受理費(fèi)2200元,減半收取1100元,原告負(fù)擔(dān)115元,被告負(fù)擔(dān)985元。
如果未按照本判決履行給付金錢義務(wù)的,應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
如不服本判決,可在本判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于湖北省荊州市中級人民法院。
審判員 宋超
書記員: 雷佳
成為第一個評論者