原告:劉某某,男,xxxx年xx月xx日出生,住黑龍江省齊齊哈爾市昂昂溪區(qū)。
委托代理人:楊剛峰、劉陽,黑龍江龍韻律師事務(wù)所律師。
被告:太平養(yǎng)老保險股份有限公司黑龍江分公司,所在地黑龍江省哈爾濱市道里區(qū)。
負責(zé)人:張曉林,該公司總經(jīng)理。
委托代理人:李巖,男,xxxx年xx月xx日出生,住黑龍江省青岡縣青岡鎮(zhèn)。
原告劉某某與被告太平養(yǎng)老保險股份有限公司黑龍江分公司(以下簡稱太平養(yǎng)老保險公司)人身保險合同糾紛一案,本院于2017年1月6日立案受理后,依法適用簡易程序,公開開庭進行了審理。原告委托代理人劉陽、被告委托代理人李巖到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告向本院提出訴訟請求:1、要求判令被告太平養(yǎng)老保險股份有限公司黑龍江分公司按保險合同約定,向原告劉某某支付太平盛世醫(yī)療保險(殘疾)保險金40000元、太平盛世意外醫(yī)療保險金10000元、太平附加盛世意外住院津貼醫(yī)療保險金690元,以上共計50690元;2、訴訟費用由被告承擔(dān)。事實和理由:2015年11月30日,原告劉某某經(jīng)被告保險公司業(yè)務(wù)員極力推薦,購買了“太平一生卡B款”包括太平盛世意外傷害保險(殘疾)、太平附加盛世意外住院津貼醫(yī)療保險、太平盛世意外傷害保險金額為40000元,太平附加盛世意外住院津貼醫(yī)療保險金額為30元/天,最高限額為5400元、太平盛世意外醫(yī)療保險的保險金額為10000元。保險期間自2015年11月30日零時至2016年11月29日24時止,投保人與被保險人均為原告劉某某。保險費為人民幣200元,原告繳納保險費后,被告僅給付原告一張“太平一生卡B款”保險單,并未給付原告任何保險條款。2016年6月27日19時許,劉某某在水師森林公園門前騎電動車摔傷,后被送往齊齊哈爾中醫(yī)院進行治療,經(jīng)診斷確診為:“右髕骨開放粉碎性骨折、右脛骨近端粉碎性骨折、右腓骨小頭骨折”等,共計住院23天,共計花費醫(yī)療費16000元。經(jīng)齊齊哈爾安通司法鑒定中心出具司法鑒定意見,劉某某所受傷為傷殘七級,后續(xù)醫(yī)療費需8000元。
本院認為,本案中雙方當(dāng)事人爭議的焦點問題是意外傷害醫(yī)療保險金賠償數(shù)額及傷殘保險金是否應(yīng)當(dāng)賠付。根據(jù)庭審調(diào)查,原告劉某某投保的“太平一生卡B款”為需要在保險公司網(wǎng)上激活險種,采用的是被告公司提供的格式條款,其中保險責(zé)任對被保險人獲得保險金的數(shù)額和范圍進行了限制,排除了部分被保險人獲得保險金的權(quán)利,因此該條款屬于免除保險人責(zé)任的條款,按照法律規(guī)定,保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上做出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人做出明確說明,而被告在原告投保時給予原告的保險卡及電子保單中均未體現(xiàn)該保險所涉及保險條款的名稱及類別,雖然被告辯稱在網(wǎng)絡(luò)激活過程中,原告可以看到該保險條款及傷殘賠付比例表的內(nèi)容,但被告未能提供證據(jù)證明其盡到了向投保人做出明確說明的義務(wù),故該條款不產(chǎn)生法律效力,被告對意外傷害醫(yī)療保險金免賠數(shù)額和傷殘保險金按比例賠付的抗辯意見,本院不予采納。對被告認為應(yīng)按保險條款中的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》進行重新鑒定的申請,本院認為不符合《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十七條的規(guī)定,故本院不予準(zhǔn)許。綜合以上理由,除被告已經(jīng)支付的保險金外,還需支付原告醫(yī)療傷害醫(yī)療保險金5737.94元、意外傷害傷殘保險金40000元。
綜上所訴,依照《中華人民共和國保險法》第十七條、第十九條、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十七條的規(guī)定,判決如下:
一、被告太平養(yǎng)老保險股份有限公司黑龍江分公司自本判決生效之日起10日內(nèi)一次性給付原告劉某某意外醫(yī)療保險金5737.94元、意外傷害傷殘保險金40000元;
二、駁回原告的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期限履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費1067元,由原告負擔(dān)124元,減半收取62元,由被告負擔(dān)943元、減半收取471.5元。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于黑龍江省齊齊哈爾市中級人民法院。
審判員 楊光
書記員:王微
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