原告:劉某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住河北省三河市。
委托訴訟代理人:寧海明,河北燕靈律師事務(wù)所律師。
被告:中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司,住所地上海市黃浦區(qū)制造局路130號(hào)1301-1306及1403室。
法定代表人:康偉,負(fù)責(zé)人。
委托訴訟代理人:楊榮強(qiáng),北京盈科(上海)律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人:蘇朝軍,北京盈科(上海)律師事務(wù)所律師。
原告劉某與被告中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院于2017年6月22日立案受理后,依法適用簡(jiǎn)易程序,公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告劉某及其委托訴訟代理人寧海明、被告中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司委托訴訟代理人蘇朝軍到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告劉某向本院提出訴訟請(qǐng)求并變更如下:1、要求被告向原告支付賠償金180000元;2、訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)與理由:2016年初,原告投保了被告的《福佑相伴人身意外團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》,保險(xiǎn)期一年,保險(xiǎn)金額為600000元。2016年8月23日,原告在三河市京哈公路50公里400米處因交通事故受傷,當(dāng)時(shí)正在保險(xiǎn)期限內(nèi)。原告報(bào)險(xiǎn)后,被告給原告郵寄了保險(xiǎn)條款等,并通知原告到被告委托的鑒定機(jī)構(gòu)北京中正司法鑒定所去做傷殘等級(jí)鑒定。經(jīng)鑒定,原告劉某肋骨骨折的傷殘等級(jí)程度屬九級(jí),左股骨粉碎性性骨折至左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的傷殘程度屬十級(jí),右髕骨粉碎性骨折至右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的傷殘程度屬十級(jí)。因原、被告雙方就賠償數(shù)額無(wú)法達(dá)成一致,故此原告訴至法院,請(qǐng)求法院查清事實(shí),依法維護(hù)原告的合法權(quán)益。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下:2016年,原告在被告處投保了福佑相伴人身意外團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn),保險(xiǎn)期為一年,自2016年4月26日至2017年4月26日,保險(xiǎn)金額為60萬(wàn)元。2016年8月23日,原告劉某駕駛車(chē)輛在河北省三河市沿京哈線(xiàn)由西向東行駛至50公里400米處時(shí),與案外人駕駛的車(chē)輛相撞,造成劉某及案外人受傷的道路交通事故。事發(fā)后,原告向被告提出鑒定要求,被告告知原告攜帶相關(guān)材料于2017年5月1日前前往北京市西城區(qū)國(guó)家行政學(xué)院內(nèi)做相關(guān)鑒定。2017年5月26日,經(jīng)北京中正司法鑒定所鑒定,原告劉某肋骨骨折的傷殘等級(jí)程度屬九級(jí),左股骨粉碎性性骨折致左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的傷殘程度屬十級(jí),右髕骨粉碎性骨折致右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的傷殘程度屬十級(jí)。原、被告雙方對(duì)上述事實(shí)均無(wú)異議,本院予以確認(rèn)。
對(duì)原、被告雙方有爭(zhēng)議的事實(shí),本院認(rèn)定如下:根據(jù)原、被告雙方簽訂的福佑相伴人身意外團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款第2條第3項(xiàng)約定,“被保險(xiǎn)人因同一意外傷害事故造成兩處或兩處以上傷殘,應(yīng)對(duì)各處傷殘程度分別進(jìn)行評(píng)定,如幾處傷殘等級(jí)不同,本公司按照最重的傷殘等級(jí)對(duì)應(yīng)的給付比例給付意外傷殘保險(xiǎn)金;如兩處或者兩處以上傷殘等級(jí)相同,傷殘等級(jí)在原評(píng)定基礎(chǔ)上最多晉升一級(jí)(但最高晉升至第一級(jí)),本公司按照晉升后的傷殘等級(jí)對(duì)應(yīng)的給付比例給付意外傷殘保險(xiǎn)金”。原告劉某認(rèn)為,原告有一處九級(jí)傷殘,兩處十級(jí)傷殘,兩處十級(jí)晉升到九級(jí)后,兩處九級(jí)就應(yīng)該按八級(jí)計(jì)算,給付比例應(yīng)為30%。但被告中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司認(rèn)為,原告有一處九級(jí)傷殘,兩處十級(jí)傷殘,應(yīng)按照最重的傷殘等級(jí)對(duì)應(yīng)的給付比例給付意外傷殘保險(xiǎn)金,即按照九級(jí)傷殘等級(jí)對(duì)應(yīng)的給付比例20%給付意外傷殘保險(xiǎn)金。本院認(rèn)為,上述保險(xiǎn)條款約定了被保險(xiǎn)人因同一意外傷害事故造成兩處或兩處以上傷殘的情況下,確定給付比例的兩種方式,第一種為當(dāng)被保險(xiǎn)人幾處傷殘等級(jí)不同時(shí),給付比例按照最重的傷殘等級(jí)對(duì)應(yīng)的給付比例確定;第二種為當(dāng)被保險(xiǎn)人有兩處或者兩處以上傷殘等級(jí)相同,傷殘等級(jí)在原評(píng)定基礎(chǔ)上最多晉升一級(jí)(但最高晉升至第一級(jí))。從保險(xiǎn)條款約定的內(nèi)容來(lái)看,當(dāng)被保險(xiǎn)人有兩處或兩處以上傷殘等級(jí)相同,允許其傷殘等級(jí)可以晉升一級(jí),即使該約定強(qiáng)調(diào)在原評(píng)定基礎(chǔ)上最多晉升一級(jí),但本院認(rèn)為此種方式僅僅適用于被保險(xiǎn)人多處傷殘等級(jí)均相同的情形。因原告劉某有兩處十級(jí)傷殘,按照合同約定即可晉升一級(jí),但其傷殘等級(jí)晉升一級(jí)后又與原先的一處九級(jí)傷殘相同,在此情形下應(yīng)如何確立給付比例合同條款卻并未直接約定。因被告方提供的福佑相伴人身意外團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款是被告為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定,并且訂立合同時(shí)未與本案原告劉某協(xié)商,故本院認(rèn)為,由于原告劉某構(gòu)成兩處十級(jí)傷殘,按照合同約定的第二種方式,傷殘等級(jí)可在評(píng)定基礎(chǔ)上晉升一級(jí)即為九級(jí),傷殘等級(jí)晉升后出現(xiàn)了兩處九級(jí)傷殘,因第二種方式在括號(hào)中補(bǔ)充約定了“最高晉升至第一級(jí)”,故該表述含有并未否定多次晉升的意思,因此晉升后出現(xiàn)了兩處九級(jí)傷殘可以再晉升一級(jí),即按照八級(jí)傷殘對(duì)應(yīng)的給付比例(30%)確定給付比例。
綜上所述,原告劉某與被告中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司之間簽訂的保險(xiǎn)合同,系雙方真實(shí)意思表示,合同內(nèi)容不違反國(guó)家法律規(guī)定,屬合法有效的合同,應(yīng)受法律保護(hù),雙方均應(yīng)當(dāng)按照合同約定全面履行各自的合同義務(wù)。原告劉某因交通事故導(dǎo)致傷殘,享有保險(xiǎn)合同約定的意外傷殘保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán),被告中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司應(yīng)當(dāng)依據(jù)合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。針對(duì)原、被告雙方爭(zhēng)議的傷殘等級(jí)對(duì)應(yīng)的給付比例的確定,被告中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司主張給付比例應(yīng)為20%不符合保險(xiǎn)條款的約定,故本院對(duì)于被告中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司的主張不予支持。被告中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司作為合同條款的提供方,當(dāng)對(duì)格式條款有兩種以上解釋時(shí),應(yīng)作出不利于提供格式條款一方的解釋?zhuān)时驹赫J(rèn)為原告劉某的傷殘等級(jí)對(duì)應(yīng)的給付比例確定為30%較為公平,故被告中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司應(yīng)依據(jù)合同約定給付原告劉某意外傷殘保險(xiǎn)金180000元。依照《中華人民共和國(guó)合同法》第八條、第三十九條、第四十一條之規(guī)定,判決如下:
被告中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司在本判決生效后七日內(nèi)給付原告劉某意外傷殘保險(xiǎn)金180000元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付延遲履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)5200元,減半收取計(jì)2600元,由被告中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決,可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省廊坊市中級(jí)人民法院。
代理審判員 殷瑞芬
書(shū)記員:張薇
成為第一個(gè)評(píng)論者