長(zhǎng)沙市芙蓉區(qū)人民檢察院

刑事申訴復(fù)查決定書(shū)

長(zhǎng)芙檢控申刑申復(fù)決〔2019〕1號(hào)

申訴人劉某某，女，****年**月**日出生，身份證號(hào)碼：430103********1040，漢族，戶籍所在地和住所地：長(zhǎng)沙市天心區(qū)**路**號(hào)**棟**房，聯(lián)系電話：1378731****。系劉某某涉嫌玩忽職守罪一案的被不起訴人。

委托代理人賴某某，湖南**律師事務(wù)所律師。

委托代理人李某甲，湖南**律師事務(wù)所律師。

申訴人劉某某因涉嫌玩忽職守一案，不服本院長(zhǎng)芙檢公訴刑不訴〔2018〕38號(hào)不起訴決定書(shū)，于2018年12月24日以來(lái)訪方式向本院提出申訴。

本院復(fù)查查明：

長(zhǎng)沙市****局（以下簡(jiǎn)稱長(zhǎng)沙市**局，現(xiàn)更名為長(zhǎng)沙市**中心）系全額財(cái)政補(bǔ)助事業(yè)單位，系長(zhǎng)沙市****局的二級(jí)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱長(zhǎng)沙市**局，現(xiàn)變更為長(zhǎng)沙市**局的二級(jí)機(jī)構(gòu)），主要職責(zé)和業(yè)務(wù)范圍：為全市醫(yī)療保險(xiǎn)提供管理保障。2009年3月,劉某某從長(zhǎng)沙市**醫(yī)院調(diào)入長(zhǎng)沙市**局**科工作；2012年1月至2015年5在長(zhǎng)沙市**局的窗口大廳工作，主要負(fù)責(zé)對(duì)異地安置人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的復(fù)審工作。2015年10月被任命為長(zhǎng)沙市**局**科副科長(zhǎng)。

2010年3月至2015年11月，李某乙（已判刑）通過(guò)找人代寫(xiě)病歷后加蓋醫(yī)院公章，偽造清單、住院發(fā)票等方式，偽造李某乙的病歷資料和醫(yī)療票據(jù)，到長(zhǎng)沙市**局以李某丙（李某乙的父親）名義虛報(bào)騙取異地醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)864144.77元；伙同王某甲（已判刑）采取同樣方式，以王甲乙（王某甲的父親）的名義虛報(bào)騙取異地醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)242843.89元；伙同徐某甲（已判刑）采取同樣方式，以徐某乙（徐某甲的父親）的名義虛報(bào)騙取異地醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)300086.33元，共計(jì)虛報(bào)騙取異地醫(yī)療費(fèi)用1407074.99元。

長(zhǎng)沙市**局**科異地醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷崗位職責(zé)包括負(fù)責(zé)對(duì)異地安置人員醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)資料進(jìn)行核對(duì)，并整理、歸檔；負(fù)責(zé)對(duì)異地安置人員申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行業(yè)務(wù)審核，對(duì)符合政策的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算；負(fù)責(zé)未聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行系統(tǒng)錄入，并進(jìn)行業(yè)務(wù)審核，對(duì)審核通過(guò)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算；完成本科室領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。其審核依據(jù)的相關(guān)規(guī)定有：一是勞動(dòng)和社會(huì)保障部制訂的《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法》（勞社部發(fā)〔2007〕2號(hào)文）第八條第（二）項(xiàng)規(guī)定：“建立業(yè)務(wù)審核制度。辦理社會(huì)保險(xiǎn)各項(xiàng)業(yè)務(wù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格審核相關(guān)報(bào)表、憑證等資料的真實(shí)性、完整性和有效性，出具的相關(guān)資料和憑證應(yīng)規(guī)范統(tǒng)一，數(shù)據(jù)的修改應(yīng)有嚴(yán)格的審批制度和程序，同時(shí)進(jìn)行登記備案?！倍情L(zhǎng)沙市人社局制訂的《長(zhǎng)沙市城區(qū)醫(yī)療生育保險(xiǎn)異地醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷操作細(xì)則》（長(zhǎng)人社發(fā)〔2011〕82號(hào)）第六條報(bào)銷程序中明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核申報(bào)資料是否齊全、真實(shí)，進(jìn)行信息錄入，簽收并打印回執(zhí)單，申報(bào)人員簽字認(rèn)可。申報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“兩崗兩審制度”的要求，完成對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的審核和結(jié)算。

從2012年4月24日至2015年7月6日，劉某某先后21次在對(duì)李某乙等人提交的李某丙、王某乙輝、徐某乙的虛假住院發(fā)票、住院費(fèi)用匯總單、住院病歷、醫(yī)囑單等異地醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷資料進(jìn)行審核的過(guò)程中，未按照上述規(guī)定嚴(yán)格認(rèn)真審查，致使這21次虛假醫(yī)療報(bào)銷資料全部予以審批通過(guò)，造成國(guó)家醫(yī)保資金損失共計(jì)1106930.96元。

2015年11月，長(zhǎng)沙市**局發(fā)現(xiàn)李某丙、王某乙、徐某乙三人的異地醫(yī)療費(fèi)用存在異常，經(jīng)初步調(diào)查核實(shí)后，于2016年1月向公安機(jī)關(guān)報(bào)案。2016年3月，長(zhǎng)沙市公安局芙蓉分局對(duì)李某乙等人詐騙醫(yī)保資金案立案?jìng)刹椋?017年3月3日，長(zhǎng)沙市芙蓉區(qū)人民法院作出一審判決，以詐騙罪分別判處李某乙有期徒刑八年，并處罰金二十萬(wàn)元；徐某甲有期徒刑三年，緩刑五年，并處罰金六萬(wàn)元；王某甲有期徒刑三年，緩刑四年，并處罰金五萬(wàn)元；責(zé)令李某乙繼續(xù)退賠違法所得864144.77元到醫(yī)保基金專用賬戶。2017年9月11日，長(zhǎng)沙市中級(jí)人民法院作出終審判決，改判李某乙有期徒刑六年六個(gè)月，并處罰金十萬(wàn)元，責(zé)令李某乙繼續(xù)退賠違法所得764144.77元到醫(yī)保基金專用賬戶。在該案?jìng)刹?、審理期間各被告人及其親屬共退繳642930.22元；2018年1月2日，劉某某主動(dòng)退繳了10萬(wàn)元存入長(zhǎng)沙市**局資金帳戶。截止目前為止，尚有704903.65元醫(yī)?；饟p失未挽回。

申訴人劉某某因涉嫌玩忽職守罪，2017年5月9日我院決定對(duì)其立案?jìng)刹椋諏?duì)其取保候?qū)彛?018年3月19日，我院根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第一百七十三條第二款之規(guī)定決定對(duì)劉某某不起訴。

本院復(fù)查認(rèn)為，劉某某作為長(zhǎng)沙市**局從事**審核崗位的復(fù)審工作人員，在工作中未嚴(yán)格按照勞動(dòng)和社會(huì)保障部制訂的《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法》（勞社部發(fā)〔2007〕2號(hào)文）第八條第（二）項(xiàng)規(guī)定、長(zhǎng)沙市人社局制訂的《長(zhǎng)沙市城區(qū)醫(yī)療生育保險(xiǎn)異地醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷操作細(xì)則》（長(zhǎng)人社發(fā)〔2011〕82號(hào)）第六條之規(guī)定審查核實(shí)異地醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷資料的真實(shí)性、齊全性，致使李才高等三人先后21次騙取國(guó)家醫(yī)?；?106930.96元，目前尚有704903.65元醫(yī)?；饟p失未挽回，其行為已觸犯《中華人民共和國(guó)刑法》第三百九十七條第一款之規(guī)定，構(gòu)成玩忽職守罪。

業(yè)務(wù)審核崗位的初審人員共有7個(gè)人參與審核，但每個(gè)人審核的金額均不到30萬(wàn)元，故不應(yīng)承擔(dān)刑事責(zé)任。根據(jù)證人證言和長(zhǎng)沙市醫(yī)保局的規(guī)定，業(yè)務(wù)審核主要針對(duì)當(dāng)事人就醫(yī)和報(bào)銷的項(xiàng)目是否符合報(bào)銷條件，也就是側(cè)重于業(yè)務(wù)方面的審核；財(cái)務(wù)審核主要針對(duì)經(jīng)業(yè)務(wù)審核通過(guò)后的財(cái)務(wù)發(fā)票進(jìn)行審核，財(cái)務(wù)發(fā)票是否真實(shí)、是否符合報(bào)帳要求，側(cè)重于財(cái)務(wù)審核。從職責(zé)分工情況來(lái)看，業(yè)務(wù)審核是對(duì)當(dāng)事人是否符合醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷條件進(jìn)行審核，直接決定了當(dāng)事人提出的報(bào)銷請(qǐng)求是否被采納，對(duì)報(bào)銷資料的真實(shí)性負(fù)有直接的、決定性的審核職責(zé)，只有通過(guò)了業(yè)務(wù)審核才能進(jìn)入下一個(gè)環(huán)節(jié)即財(cái)務(wù)資料的審核。業(yè)務(wù)審核崗位的失職對(duì)于騙保成功和造成的財(cái)產(chǎn)損失具有刑法上的因果關(guān)系，財(cái)務(wù)審核對(duì)造成的財(cái)產(chǎn)損失不具有刑法上的因果關(guān)系，故財(cái)務(wù)審核人員不負(fù)相應(yīng)的刑事責(zé)任。

申訴人及其委托代理人關(guān)于申訴人不構(gòu)成玩忽職守罪的理由不成立，不予采納；關(guān)于不適用五日內(nèi)備案、異地就醫(yī)醫(yī)院收費(fèi)級(jí)別證明、大額醫(yī)療費(fèi)用核實(shí)制度的申訴意見(jiàn)與事實(shí)相符，予以采納。

綜上所述，申訴人劉某某作為原長(zhǎng)沙市**局從事**崗位的復(fù)審工作人員，在工作中未嚴(yán)格按照勞動(dòng)和社會(huì)保障部、長(zhǎng)沙市人社局的規(guī)定認(rèn)真審查核實(shí)異地醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷資料的真實(shí)性，致使李某乙等三人先后21次騙取國(guó)家醫(yī)?；?106930.96元，目前尚有704903.65元醫(yī)?；饟p失未挽回，其行為已觸犯《中華人民共和國(guó)刑法》第三百九十七條第一款之規(guī)定，構(gòu)成玩忽職守罪，其有自首情節(jié)，并主動(dòng)退賠了10萬(wàn)元損失，本院作出的不起訴決定正確，申訴人的申訴不予支持，根據(jù)《人民檢察院復(fù)查刑事申訴案件規(guī)定》第四十條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，決定維持本院的不起訴決定。

2019年7月25日

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