長沙市芙蓉區(qū)人民檢察院

刑事申訴復查決定書

長芙檢控申刑申復決〔2019〕1號

申訴人劉某某，女，****年**月**日出生，身份證號碼：430103********1040，漢族，戶籍所在地和住所地：長沙市天心區(qū)**路**號**棟**房，聯(lián)系電話：1378731****。系劉某某涉嫌玩忽職守罪一案的被不起訴人。

委托代理人賴某某，湖南**律師事務所律師。

委托代理人李某甲，湖南**律師事務所律師。

申訴人劉某某因涉嫌玩忽職守一案，不服本院長芙檢公訴刑不訴〔2018〕38號不起訴決定書，于2018年12月24日以來訪方式向本院提出申訴。

本院復查查明：

長沙市****局（以下簡稱長沙市**局，現(xiàn)更名為長沙市**中心）系全額財政補助事業(yè)單位，系長沙市****局的二級機構(gòu)（以下簡稱長沙市**局，現(xiàn)變更為長沙市**局的二級機構(gòu)），主要職責和業(yè)務范圍：為全市醫(yī)療保險提供管理保障。2009年3月,劉某某從長沙市**醫(yī)院調(diào)入長沙市**局**科工作；2012年1月至2015年5在長沙市**局的窗口大廳工作，主要負責對異地安置人員醫(yī)療費用報銷的復審工作。2015年10月被任命為長沙市**局**科副科長。

2010年3月至2015年11月，李某乙（已判刑）通過找人代寫病歷后加蓋醫(yī)院公章，偽造清單、住院發(fā)票等方式，偽造李某乙的病歷資料和醫(yī)療票據(jù)，到長沙市**局以李某丙（李某乙的父親）名義虛報騙取異地醫(yī)療費用共計864144.77元；伙同王某甲（已判刑）采取同樣方式，以王甲乙（王某甲的父親）的名義虛報騙取異地醫(yī)療費用共計242843.89元；伙同徐某甲（已判刑）采取同樣方式，以徐某乙（徐某甲的父親）的名義虛報騙取異地醫(yī)療費用共計300086.33元，共計虛報騙取異地醫(yī)療費用1407074.99元。

長沙市**局**科異地醫(yī)療費用報銷崗位職責包括負責對異地安置人員醫(yī)療費用申報資料進行核對，并整理、歸檔；負責對異地安置人員申報的醫(yī)療費用進行業(yè)務審核，對符合政策的醫(yī)療費用進行結(jié)算；負責未聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療機構(gòu)申報的醫(yī)保醫(yī)療費用進行系統(tǒng)錄入，并進行業(yè)務審核，對審核通過的醫(yī)療費用進行結(jié)算；完成本科室領(lǐng)導交辦的其他工作。其審核依據(jù)的相關(guān)規(guī)定有：一是勞動和社會保障部制訂的《社會保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法》（勞社部發(fā)〔2007〕2號文）第八條第（二）項規(guī)定：“建立業(yè)務審核制度。辦理社會保險各項業(yè)務時應嚴格審核相關(guān)報表、憑證等資料的真實性、完整性和有效性，出具的相關(guān)資料和憑證應規(guī)范統(tǒng)一，數(shù)據(jù)的修改應有嚴格的審批制度和程序，同時進行登記備案?！倍情L沙市人社局制訂的《長沙市城區(qū)醫(yī)療生育保險異地醫(yī)療費用報銷操作細則》（長人社發(fā)〔2011〕82號）第六條報銷程序中明確經(jīng)辦機構(gòu)審核申報資料是否齊全、真實，進行信息錄入，簽收并打印回執(zhí)單，申報人員簽字認可。申報后15個工作日內(nèi)，經(jīng)辦機構(gòu)按照“兩崗兩審制度”的要求，完成對醫(yī)療費用的審核和結(jié)算。

從2012年4月24日至2015年7月6日，劉某某先后21次在對李某乙等人提交的李某丙、王某乙輝、徐某乙的虛假住院發(fā)票、住院費用匯總單、住院病歷、醫(yī)囑單等異地醫(yī)療費用報銷資料進行審核的過程中，未按照上述規(guī)定嚴格認真審查，致使這21次虛假醫(yī)療報銷資料全部予以審批通過，造成國家醫(yī)保資金損失共計1106930.96元。

2015年11月，長沙市**局發(fā)現(xiàn)李某丙、王某乙、徐某乙三人的異地醫(yī)療費用存在異常，經(jīng)初步調(diào)查核實后，于2016年1月向公安機關(guān)報案。2016年3月，長沙市公安局芙蓉分局對李某乙等人詐騙醫(yī)保資金案立案偵查，2017年3月3日，長沙市芙蓉區(qū)人民法院作出一審判決，以詐騙罪分別判處李某乙有期徒刑八年，并處罰金二十萬元；徐某甲有期徒刑三年，緩刑五年，并處罰金六萬元；王某甲有期徒刑三年，緩刑四年，并處罰金五萬元；責令李某乙繼續(xù)退賠違法所得864144.77元到醫(yī)?；饘Ｓ觅~戶。2017年9月11日，長沙市中級人民法院作出終審判決，改判李某乙有期徒刑六年六個月，并處罰金十萬元，責令李某乙繼續(xù)退賠違法所得764144.77元到醫(yī)保基金專用賬戶。在該案偵查、審理期間各被告人及其親屬共退繳642930.22元；2018年1月2日，劉某某主動退繳了10萬元存入長沙市**局資金帳戶。截止目前為止，尚有704903.65元醫(yī)?；饟p失未挽回。

申訴人劉某某因涉嫌玩忽職守罪，2017年5月9日我院決定對其立案偵查，同日對其取保候?qū)彛?018年3月19日，我院根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第一百七十三條第二款之規(guī)定決定對劉某某不起訴。

本院復查認為，劉某某作為長沙市**局從事**審核崗位的復審工作人員，在工作中未嚴格按照勞動和社會保障部制訂的《社會保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法》（勞社部發(fā)〔2007〕2號文）第八條第（二）項規(guī)定、長沙市人社局制訂的《長沙市城區(qū)醫(yī)療生育保險異地醫(yī)療費用報銷操作細則》（長人社發(fā)〔2011〕82號）第六條之規(guī)定審查核實異地醫(yī)療費用報銷資料的真實性、齊全性，致使李才高等三人先后21次騙取國家醫(yī)?；?106930.96元，目前尚有704903.65元醫(yī)保基金損失未挽回，其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條第一款之規(guī)定，構(gòu)成玩忽職守罪。

業(yè)務審核崗位的初審人員共有7個人參與審核，但每個人審核的金額均不到30萬元，故不應承擔刑事責任。根據(jù)證人證言和長沙市醫(yī)保局的規(guī)定，業(yè)務審核主要針對當事人就醫(yī)和報銷的項目是否符合報銷條件，也就是側(cè)重于業(yè)務方面的審核；財務審核主要針對經(jīng)業(yè)務審核通過后的財務發(fā)票進行審核，財務發(fā)票是否真實、是否符合報帳要求，側(cè)重于財務審核。從職責分工情況來看，業(yè)務審核是對當事人是否符合醫(yī)療費用報銷條件進行審核，直接決定了當事人提出的報銷請求是否被采納，對報銷資料的真實性負有直接的、決定性的審核職責，只有通過了業(yè)務審核才能進入下一個環(huán)節(jié)即財務資料的審核。業(yè)務審核崗位的失職對于騙保成功和造成的財產(chǎn)損失具有刑法上的因果關(guān)系，財務審核對造成的財產(chǎn)損失不具有刑法上的因果關(guān)系，故財務審核人員不負相應的刑事責任。

申訴人及其委托代理人關(guān)于申訴人不構(gòu)成玩忽職守罪的理由不成立，不予采納；關(guān)于不適用五日內(nèi)備案、異地就醫(yī)醫(yī)院收費級別證明、大額醫(yī)療費用核實制度的申訴意見與事實相符，予以采納。

綜上所述，申訴人劉某某作為原長沙市**局從事**崗位的復審工作人員，在工作中未嚴格按照勞動和社會保障部、長沙市人社局的規(guī)定認真審查核實異地醫(yī)療費用報銷資料的真實性，致使李某乙等三人先后21次騙取國家醫(yī)?；?106930.96元，目前尚有704903.65元醫(yī)?；饟p失未挽回，其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條第一款之規(guī)定，構(gòu)成玩忽職守罪，其有自首情節(jié)，并主動退賠了10萬元損失，本院作出的不起訴決定正確，申訴人的申訴不予支持，根據(jù)《人民檢察院復查刑事申訴案件規(guī)定》第四十條第（一）項之規(guī)定，決定維持本院的不起訴決定。

2019年7月25日

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