甲方： 身份號碼：
乙方(受害人)： 身份號碼：
因××行為致使被害人××遭受身心及財產(chǎn)損失，現(xiàn)甲方代××誠懇道歉，并就被害人××人身及財產(chǎn)所遭受的損失進(jìn)行賠償，雙方經(jīng)協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議，以茲雙方共同信守履行：
一、甲方對××的行為給乙方造成的傷害，深感歉意，并致以誠懇的道歉，請求乙方予以寬恕。
二、甲方一次性以現(xiàn)金方式賠償乙方遭受的損失，支付乙方賠償金共計： 元。
三、甲方付清賠償金后，乙方不再追究甲方的任何民事責(zé)任。乙方在此之后發(fā)生的任何損害后果均與甲方無關(guān)，由乙方自行負(fù)責(zé)。
四、乙方本著化解矛盾的態(tài)度，對甲方的行為給予諒解并出具諒解書，同時請求公安機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)、人民法院對××給予從輕處罰;如被害人撤回對××的諒解，甲方有權(quán)請求乙方返還上述款項(xiàng)。
五、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，由甲、乙雙方各執(zhí)一份，呈交××公安機(jī)關(guān)存檔一份。
甲方： 乙方：
簽訂日期： 年 月 日
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