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關(guān)于王某某訴太平洋保險齊支公司意外傷害保險合同糾紛一案的一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告王某某,男,漢族,住黑龍江省龍江縣。
委托代理人劉陽,黑龍江龍韻律師事務(wù)所律師。
被告中國太平洋人壽保險股份有限公司齊齊哈爾市中心支公司,住所地齊齊哈爾市龍沙區(qū)。
負責(zé)人路冰,總經(jīng)理。
委托代理人齊雁汀,該公司職員。

原告王某某與被告中國太平洋人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司(以下簡稱太平洋保險齊支公司)意外傷害保險合同糾紛一案,本院于2016年8月25日受理依法組成合議庭,公開開庭對本案進行了審理。原告王某某的委托代理人劉陽、被告太平洋保險齊分公司的委托代理人齊雁汀到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告王某某向本院提出訴訟請求:1.請求被告按保險合同約定向原告支付意外傷殘保險金50,000.00元、意外醫(yī)療保險金5,000.00元,以上共計55,000.00元??鄢桓姹kU公司已經(jīng)賠付的2,560.00元,剩余52,440.00元。2.本案訴訟費用由被告太平洋保險齊支公司承擔(dān)。事實及理由:2014年5月原告王某某經(jīng)被告保險公司業(yè)務(wù)員推薦購買了被告保險公司《幸福無憂卡》保險產(chǎn)品,約定意外身故或傷殘保險金額50,000.00元、意外醫(yī)療保險金額為5,000.00元。投保人與被保險人均為原告王某某,保險期間自2014年5月14日零時起至2015年5月13日二十四時止。2014年10月14日,王某某在勞動中被農(nóng)用機器絞傷右前臂。事故發(fā)生后,王某某被送往龍江縣人民醫(yī)院進行救治,經(jīng)診斷確診為:“右尺骨下段骨折”等,共計住院治療10天,于2014年10月24日出院,花費醫(yī)療費8,598.51元。2016年1月27日,王某某為進行二次手術(shù)治療(右尺骨骨折鋼板內(nèi)固定物取出術(shù))再次到龍江縣人民醫(yī)院進行住院治療,花費醫(yī)療費4,087.92元。后經(jīng)司法鑒定,原告王某某被評定為九級傷殘。事故發(fā)生后,原告即向被告申請理賠,被告以原告王某某所受傷殘應(yīng)按保險內(nèi)部規(guī)定的評定標準評定并按比例給付為由,不予賠付,且醫(yī)療費應(yīng)適用補償性原則,只同意賠付2,560.00元。故原告王某某訴至法院請求判令被告按保險合同約定向原告支付意外傷殘保險金50,000.00元、意外醫(yī)療保險金5,000.00元,以上共計55,000.00元??鄢桓姹kU公司已經(jīng)賠付的2,560.00元,還應(yīng)給付原告人民幣52,440.00元。
原告向本院提供以下證據(jù)予以證明:
1、《幸福無憂卡》電子保單一份,欲證明原告王某某在被告處投保人身意外傷害保險,保險期限為一年,意外傷害保險金額每份50,000.00元、意外醫(yī)療保險金額每份5,000.00元。
2、龍江縣人民醫(yī)院醫(yī)療費票據(jù)、費用清單、住院病案、診斷書、司法鑒定意見書。證明原告因意外事故受傷,所花的醫(yī)療費、住院時間、治療經(jīng)過、傷殘等級。

本院認為:原告作為被保險人在被告處投保了“幸福無憂卡”保險,原告支付了保險費,被告交付了保險卡,保險合同是雙方當事人的真實意思表示,且不違反法律、法規(guī)的強制性規(guī)定,應(yīng)屬合法有效,本院予以確認。原告王某某所投保“幸福無憂”意外險,為需要在保險公司網(wǎng)上激活險種,被告未能提供證據(jù)證明在整個網(wǎng)絡(luò)激活過程中,可直接體現(xiàn)保險條款及傷殘比例表的內(nèi)容,且根據(jù)本案所涉保險卡及因保險卡激活電子保單中均未體現(xiàn)該保險所涉及保險條款名稱及類別,且該保險合同采用的是被告太平洋保險齊支公司提供的格式條款,其中保險責(zé)任對被保險人獲得意外傷害保險金的數(shù)額和范圍進行了限制,排除了部分被保險人獲得意外傷害保險金的權(quán)利,因此該條款屬于免除保險人責(zé)任的條款,按照法律規(guī)定,保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明,但被告太平洋保險齊支公司在訂立合同時,既未將該條款中對被保險人獲得理賠進行限制的保險合同及條款提供給原告,亦未對該條款作以提示或者明確說明,因此按照法律規(guī)定,該條款不產(chǎn)生效力,由于王某某的傷殘等級系根據(jù)國家相關(guān)法律機構(gòu)審議通過適用的《職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(GB/T16180-2014)評定的,而在太平洋保險齊支公司提供的格式化保險條款中的《人身保險殘疾評定標準》系保險行業(yè)的行業(yè)標準,其效力不及于《職工工傷與職業(yè)病致殘等級》,對于保險公司提出以《人身保險殘疾評定標準》對原告的傷殘等級進行重新鑒定的申請不予支持。故被告太平洋保險齊支公司應(yīng)當在意外傷害保險金50,000.00元的范圍內(nèi)對原告王某某進行理賠。原告王某某因意外傷害支出的醫(yī)療費共計為12,686.43元,已超出意外醫(yī)療保險金額5,000.00元/份限額,故被告太平洋保險齊支公司對原告支出醫(yī)療費在5,000.00元限額內(nèi)進行賠償,被告已經(jīng)賠付2,560.00元予以扣除。因本案各方當事人對于保險合同中保險責(zé)任的效力問題爭議較大,無法通過協(xié)商或者調(diào)解的方式予以解決,因此只能通過訴訟程序解決,故本案的訴訟費用非因原告的過錯而產(chǎn)生,不應(yīng)由原告負擔(dān),應(yīng)按照法律規(guī)定由敗訴方即被告太平洋保險齊支公司承擔(dān)。綜上,依照《中華人民共和國保險法》第十七條、第十九條、《訴訟費用交納辦法》第二十九條第一款的規(guī)定,判決如下:

被告中國太平洋人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司自本判決生效之日起十日內(nèi)一次性給付原告王某某意外傷害保險金50,000.00元、意外醫(yī)療保險金2,440.00元,共計52,440.00元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本案受理費1,111.00元,由被告中國太平洋人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司負擔(dān)。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于齊齊哈爾市中級人民法院。

審判長  梁鳳鳳 審判員  楊文靜 審判員  侯 偉

書記員:王鑫

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