楊某芝
譚秀臣
劉國文(黑龍江音河律師事務(wù)所)
陽某人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司
林森
蓋靜萱
原告楊某芝,女,漢族,xxxx年xx月xx日出生,現(xiàn)住甘南縣。
委托代理人譚秀臣(楊某芝愛人),男,漢族,xxxx年xx月xx日出生,住甘南縣。
委托代理人劉國文,系黑龍江音河律師事務(wù)所律師。
被告陽某人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司(以下稱被告陽某人壽保險公司),住所地齊齊哈爾市龍沙區(qū)。
負責人林峰,該公司經(jīng)理。
委托代理人林森,該公司職員
委托代理人蓋靜萱,該公司職員。
原告楊某芝與被告陽某人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司(下稱被告陽某人壽保險公司)保險合同糾紛一案,本院于2016年2月26日受理后,依法組成由法官李梅擔任審判長,法官金靂、法官苑海艷參加合議庭審理本案。
并于2016年5月30日公開開庭進行了審理。
原告楊某芝及其委托代理人譚秀臣、劉國文,被告陽某人壽保險公司的委托代理人林森、蓋靜萱到庭參加訴訟。
本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告楊某芝訴稱:2013年3月19日,原告楊某芝投保為陽某人壽金世福終身壽險(萬能型),有附加萬能重大疾病保險C款,基本保險金額為50,000.00元,合同生效后,原告于2014年4月12日突發(fā)病,經(jīng)醫(yī)院診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦出血,電解質(zhì)紊亂,住院治療18天,花醫(yī)藥費135,000.00余元,要求被告理賠合同約定的保險數(shù)額50,000.00元。
原告多次與被告協(xié)商,被告只理賠10,000.00元,其余拒賠,故原告訴至法院,要求被告賠付醫(yī)藥費40,000.00元。
原告楊某芝向本院提交以下證據(jù)予以證明:第一、保險合同。
第二、天津市武清區(qū)第二人民醫(yī)院診斷書一份。
第三、天津市武清區(qū)第二人民醫(yī)院影像診斷報告單一份。
第四、人民武裝警察后勤部隊學院附屬醫(yī)院診斷書一份。
第五、武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院病歷。
第六、存折復(fù)印件,理賠10,000.00元,扣除6000.00元保費。
被告陽某人壽保險公司辯稱:1、對被答辯人楊某芝稱,2013年3月22日在答辯人處購買《陽某人壽金世福終身壽險(萬能型)》保險,附加萬能重大疾病C款,基本保險金額為50,000.00元。
答辯人無異議。
2、2014年4月12日,被保險人經(jīng)醫(yī)院診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血,根據(jù)《陽某人壽附加萬能重大疾病保險C款條款》(以下簡稱條款)第3.4.3條款約定,因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞,并導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙,神經(jīng)系統(tǒng)永久性障礙,指疾病確診180天后,仍遺留下列一種或一種以上障礙:(1)一肢或者一肢以上肢體功能完全喪失;(2)語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;(3)自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或者三項以上。
被保險人所提供的證據(jù)不能證明被保險人符合該條款,答辯人無法按照條款約定的重大疾病標準進行理賠。
另病例中記載被保險人進行了腦動脈瘤切除手術(shù),根據(jù)條款約定,腦動脈瘤屬于輕癥重疾的范圍,輕癥重疾保險金額等于本附加合同的基本保險金額的20%,本條款約定的重大疾病基本保險金額為50,000.00元,輕癥重疾保險金額為10,000.00元。
3、條款中約定的輕癥重疾和重大疾病可以重疊領(lǐng)取,如被保險人經(jīng)專業(yè)機構(gòu)鑒定后,證明符合本條款中約定的重大疾病標準,答辯人會按照條款給付被答辯人重大疾病基本保險金額50,000.00元。
現(xiàn)被答辯人無法證明其符合條款中約定的重大疾病標準,其訴訟請求無法律依據(jù)支持,請求法院駁回原告的訴訟請求。
被告陽某人壽保險公司向法院提交以下證據(jù)予以證明:陽某人壽保險股份有限公司陽某人壽附加萬能重大疾病保險C款條款一份。
經(jīng)本院庭審質(zhì)證,保險合同、天津市武清區(qū)第二人民醫(yī)院診斷書一份、天津市武清區(qū)第二人民醫(yī)院影像診斷報告單一份、人民武裝警察后勤部隊學院附屬醫(yī)院診斷書一份、武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院病歷、存折復(fù)印件。
對上述證據(jù)的真實性、關(guān)聯(lián)性、合法性本院予以確認。
本院根據(jù)上述認證查明,2013年3月19日,原告楊某芝投保為陽某人壽金世福終身壽險(萬能型),有附加萬能重大疾病保險C款,基本保險金額為50,000.00元,合同生效后,原告于2014年4月12日突發(fā)病,經(jīng)醫(yī)院診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦出血,電解質(zhì)紊亂,住院治療18天,花醫(yī)藥費135,000.00余元,被告陽某人壽保險公司只理賠10,000.00元,現(xiàn)原告要求被告陽某人壽保險公司按合同約定的理賠保險數(shù)額50,000.00元理賠余款40,000.00元。
上述事實,有保險合同、天津市武清區(qū)第二人民醫(yī)院診斷書一份、天津市武清區(qū)第二人民醫(yī)院影像診斷報告單一份、人民武裝警察后勤部隊學院附屬醫(yī)院診斷書一份、武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院病歷、存折復(fù)印件及原、被告陳述等證據(jù)在卷佐證。
本院認為,原告楊某芝在被告陽某人壽保險公司投保陽某人壽金世福終身壽險(萬能型),有附加萬能重大疾病保險C款,合同生效后,原告楊某芝被確診為前交通動脈瘤破裂,珠網(wǎng)膜下腔出血,通過醫(yī)院的診斷和治療的過程能證明原告楊某芝屬重大疾病,要求被告陽某人壽保險公司賠付40,000.00元的請求符合法律規(guī)定,應(yīng)予支持,被告陽某人壽保險公司抗辯理由稱此病需經(jīng)鑒定才能認定此病為重大疾病的理由沒有法律依據(jù),不予采信,依照《中華人民共和國合同法》第四十四條 ?之規(guī)定,判決如下:
被告陽某人壽保險公司賠償原告楊某芝賠償款40,000.00元。
上述款項待本判決發(fā)生法律效力后即執(zhí)行。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費800.00元由被告陽某人壽保險公司承擔。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,同時按照不服本判決部分的上訴請求數(shù)額,交納上訴案件受理費,上訴于齊齊哈爾市中級人民法院,上訴期滿后七日內(nèi)仍未交納上訴案件受理費的,按自動撤回上訴處理。
本院認為,原告楊某芝在被告陽某人壽保險公司投保陽某人壽金世福終身壽險(萬能型),有附加萬能重大疾病保險C款,合同生效后,原告楊某芝被確診為前交通動脈瘤破裂,珠網(wǎng)膜下腔出血,通過醫(yī)院的診斷和治療的過程能證明原告楊某芝屬重大疾病,要求被告陽某人壽保險公司賠付40,000.00元的請求符合法律規(guī)定,應(yīng)予支持,被告陽某人壽保險公司抗辯理由稱此病需經(jīng)鑒定才能認定此病為重大疾病的理由沒有法律依據(jù),不予采信,依照《中華人民共和國合同法》第四十四條 ?之規(guī)定,判決如下:
被告陽某人壽保險公司賠償原告楊某芝賠償款40,000.00元。
上述款項待本判決發(fā)生法律效力后即執(zhí)行。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費800.00元由被告陽某人壽保險公司承擔。
審判長:李梅
審判員:金靂
審判員:苑海艷
書記員:路澤遠
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