原告孫某,女,漢族,住黑龍江省齊齊哈爾市建華區(qū)
委托代理人劉陽,黑龍江龍韻律師事務所律師。
被告富某生命人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司,住所地齊齊哈爾市龍沙區(qū),組織機構代碼。
負責人李熹微,該公司總經(jīng)理。
委托代理人楊越,該公司職員。
原告孫某與被告富某生命人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司(以下簡稱富某保險齊支公司)保險糾紛一案,本院于2016年8月22日立案受理后,依法適用普通程序,公開開庭進行了審理。原告孫某的委托代理人劉陽、被告富某保險齊支公司的委托代理人楊越到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
原告孫某向本院提出訴訟請求:1、被告按保險合同約定,向原告支付意外傷殘保險金10,000.00元;意外醫(yī)療費用補償5,000.00元;意外住院每日補貼保險金3,300.00元(計算方法:50元/日×孫某實際住院天數(shù)66天=3,300.00元),以上共計18,300.00元;2、訴訟費由被告承擔。
事實及理由:2015年6月16日原告經(jīng)被告保險公司業(yè)務員的推薦,購買了“生命福瑞保險卡”保險產(chǎn)品,包括意外事故、意外全殘、意外殘疾、意外醫(yī)療費用補償、意外住院每日補貼保險金。其中意外殘疾保險金為10000元,意外醫(yī)療費用補償保險金為5000元,意外住院每日補貼保險金為50元/日,保險期間自2015年6月16日0時至2016年6月16日24時止,投保人與被保險人均為孫某,保險費為人民幣100元,原告繳納保險費用后,被告保險公司未向原告出示任何的保險條款及簽訂保險合同,只給了原告一張需要自行激活的保險卡。2016年4月18日原告孫某在工作中發(fā)生意外,造成身體損傷,事故發(fā)生后,原告花費醫(yī)療費25458.11元,被評定為傷殘九級。后原告向被告保險公司提出理賠申請,被告知原告所受傷殘不符合保險公司內(nèi)部規(guī)定的賠償標準,不能賠付,且醫(yī)療費適用補償原則,保險公司拒絕賠償。故原告訴至法院,要求被告賠償意外傷殘保險金10,000.00元、意外醫(yī)療費用補償5,000.00元、意外住院每日補貼保險金3,300.00元。
原告向本院提供以下證據(jù)予以證明:
1、意外傷害保險“生命福瑞保險卡”1份。證明原告在被告保險公司投保事實以及有關保險責任、保險期間、保險費的約定,該保險單中并未體現(xiàn)任何有關傷殘的給付需依照《人身保險傷殘評定(行業(yè)標準)》給付,以及醫(yī)療費的給付需適用損失補償原則。
2、醫(yī)療費票據(jù)用藥明細、診斷書、住院病案、單位證明、司法鑒定意見書。證明原告因從事雇傭過程中意外受傷,花費醫(yī)療費25,458.11元,治療經(jīng)過及傷殘等級為九級傷殘等級。
本院認為:原告作為被保險人在被告處投保了“生命福瑞保險卡”保險,原告支付了保險費,被告交付了保險卡,保險合同是雙方當事人的真實意思表示,且不違反法律、法規(guī)的強制性規(guī)定,應屬合法有效,本院予以確認。孫某所投保的“生命福瑞保險卡”保險種類,為需要在保險公司網(wǎng)上激活險種,采用的是富某保險齊支公司提供的格式條款,其中保險責任對被保險人獲得意外傷害保險金的數(shù)額和范圍進行了限制,排除了部分被保險人獲得意外傷害保險金的權利,因此該條款屬于免除保險人責任的條款,按照法律規(guī)定,保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明,而富某保險齊支公司在孫某投保時給予孫某的保險卡及電子保單中均未體現(xiàn)該保險所涉及保險條款的名稱及類別,雖然富某保險齊支公司在網(wǎng)絡激活過程中,孫某可以看到該保險條款及《人身保險傷殘評定標準(行業(yè)標準)》的內(nèi)容,但富某保險齊支公司未能提供證據(jù)證明其盡到了向投保人作出明確說明的義務,因此該條款不產(chǎn)生法律效力,富某保險齊支公司不應當按照《人身保險傷殘評定標準(行業(yè)標準)》的約定給予孫某意外事故傷殘保險金。原告的傷情經(jīng)鑒定已構成傷殘,且實際未得到賠償?shù)尼t(yī)療費已經(jīng)超過意外傷害醫(yī)療保險金5000元,故被告應在保險金限額內(nèi)向原告賠付意外傷害殘疾保險金10000元、意外傷害醫(yī)療保險金5000元、意外住院每日補貼保險金3300元。因本案各方當事人對于保險合同中保險責任的效力問題爭議較大,無法通過協(xié)商或者調(diào)解的方式予以解決,因此只能通過訴訟程序解決,故本案的訴訟費用非因孫某的過錯而產(chǎn)生,不應由孫某負擔,應按照法律規(guī)定由敗訴方即富某保險齊支公司承擔。綜上,依照《中華人民共和國保險法》第十七條、第十九條,《訴訟費用交納辦法》第二十九條第一款的規(guī)定,判決如下:
被告富某生命人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司自本判決生效之日起十日內(nèi)一次性給付原告孫某意外傷害殘疾保險金10000元、意外傷害醫(yī)療保險金5000元、意外住院每日補貼保險金3300元,共計人民幣18300元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費258元,由被告承擔。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,同時按照不服本判決部分的上訴請求數(shù)額,交納上訴案件受理費[開戶行:龍江銀行齊齊哈爾建華支行,賬號08012012000026243,收款人:黑龍江省齊齊哈爾市中級人民法院],上訴于齊齊哈爾市中級人民法院。上訴期滿后七日內(nèi)仍未交納上訴案件受理費的,按自動撤回上訴處理。
審判長 梁鳳鳳 審判員 侯 偉 審判員 楊文靜
書記員:王鑫
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