原告：任某某，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住上海市虹口區(qū)。
　　委托訴訟代理人：王全榮，上海市經(jīng)緯律師事務(wù)所律師。
　　原告任某某，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住上海市浦東新區(qū)。
　　委托訴訟代理人：王全榮，上海市經(jīng)緯律師事務(wù)所律師。
　　原告任瑞興，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住上海市浦東新區(qū)。
　　委托訴訟代理人：王全榮，上海市經(jīng)緯律師事務(wù)所律師。
　　被告：上海虹口區(qū)銀某老年公寓，住所地上海市。
　　法定代表人：汪曉鳴,院長。
　　委托訴訟代理人：周欣，系被告員工。
　　委托訴訟代理人錢云彬，上海市申中律師事務(wù)所律師。
　　原告任某某、任某某、任瑞興與上海虹口區(qū)銀某老年公寓(以下簡稱銀某老年公寓)生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)糾紛一案，本院受理后，適用簡易程序，由審判員桑靜華獨任審理，公開開庭進行了審理，原告任某某、任某某、任瑞興共同委托訴訟代理人王全榮律師、被告銀某老年公寓的委托訴訟代理人周欣、錢云彬律師到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
　　原告提出訴訟請求：要求判令被告賠償原告因任權(quán)死亡的人身損害賠償金288,460元；賠償原告喪葬費42,792元；賠償原告精神撫慰金50,000元；退還原告保證金10,000元。事實和理由：任權(quán)于xxxx年xx月xx日出生，系三原告之父，2013年9月21日，任權(quán)入住被告養(yǎng)老院。入住時任權(quán)生活基本自理。三原告與被告簽訂《上海市養(yǎng)老院服務(wù)合同》，約定合同期限一年，護理級別二級，2017年1月起，對任權(quán)的護理級別上升為一級護理，任權(quán)生活無法自理。
　　2017年1月8日，原告探望時任權(quán)身體無恙。1月12日下午，原告接到被告電話，告知任權(quán)胸部疼痛。1月13日上午，原告攜任權(quán)至江灣醫(yī)院急診，被診斷為左側(cè)4-9肋骨骨折?？紤]到老人年齡過大，醫(yī)生采取保守治療，配藥后原告當日即將任權(quán)送回被告養(yǎng)老院。1月15日，任權(quán)精神尚可。1月17日，老人精神萎靡。1月20日，原告接到被告負責(zé)人電話，告知任權(quán)情況不好。原告趕赴養(yǎng)老院并撥打120后送至上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治療，初步診斷為左側(cè)肋骨多發(fā)性骨折。2月6日，任權(quán)病情惡化；2月8日轉(zhuǎn)入肺科觀察病房，病情進一步惡化，并于2月10日死亡。死亡診斷：重癥肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭，多發(fā)性左側(cè)肋骨骨折。原告認為肋骨骨折是引起任權(quán)死亡的重要原因，而肋骨骨折系被告護理不當導(dǎo)致，且任權(quán)在短時間內(nèi)病情惡化并導(dǎo)致死亡，亦與被告護理不當有關(guān)，故訴訟要求被告對任權(quán)的死亡承擔(dān)全部責(zé)任。
　　被告辯稱，任權(quán)系2013年9月21日入住被告老年公寓，入住時，任權(quán)患有XXX疾病，經(jīng)評估系二級護理，生活基本可以自理，被告提供理發(fā)、洗浴、分餐、房間物品整理、衣物洗滌等服務(wù)。2016年起，任權(quán)髖關(guān)節(jié)骨折并伴有阿爾茲海默癥，故自2017年起升至一級護理，任權(quán)基本臥床，被告提供送餐、喂食、洗浴、護理大小便、幫扶起床翻身等服務(wù)，較少下床。2017年1月12日，護理人員發(fā)現(xiàn)任權(quán)在身體移動的過程中表情痛苦，且任權(quán)也偶會叫痛，故被告聯(lián)系原告帶任權(quán)身體檢查看病。經(jīng)江灣醫(yī)院拍片確診骨折，被告遵從醫(yī)院醫(yī)囑要求任權(quán)臥床靜養(yǎng)，對其基礎(chǔ)性疾病的藥物也照常安排服用。起初，任權(quán)情況尚可，一周左右后被告發(fā)現(xiàn)任權(quán)精神不佳，反應(yīng)性差，懷疑肺部感染，故通知原告帶任權(quán)于1月20日住院治療，28日返回養(yǎng)老院。2月6日，被告發(fā)現(xiàn)任權(quán)情況不好，通知原告，原告再次送任權(quán)住醫(yī)院，2017年2月10日任權(quán)于醫(yī)院死亡。被告認為任權(quán)死亡原因為其自身疾病，不認可系被告護理不當造成任權(quán)骨折繼而導(dǎo)致任權(quán)死亡。至于退還原告保證金10,000元，與本案非同一法律關(guān)系，且任權(quán)有其他欠費情況，需另行核對結(jié)算。故不同意原告的全部訴請。
　　經(jīng)審理查明：任權(quán)于xxxx年xx月xx日出生，系三原告之父，2013年9月21日，三原告與被告簽訂《上海市養(yǎng)老院服務(wù)合同》，任權(quán)入住被告養(yǎng)老院，護理級別二級，約定合同期限一年。2017年1月起，根據(jù)任權(quán)的生活自理情況，被告將任權(quán)護理級別調(diào)整為一級護理，由被告提供送餐、喂食、洗浴、護理大小便、幫扶起床翻身等服務(wù)。2017年1月13日，被告護理人員發(fā)現(xiàn)任權(quán)在身體移動的過程中表情痛苦，故聯(lián)系原告帶任權(quán)去醫(yī)院檢查看病。經(jīng)江灣醫(yī)院拍片確診骨折，1月20日，被告發(fā)現(xiàn)任權(quán)精神不佳，反應(yīng)性差，再次通知原告，當日任權(quán)入住上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院治療，2月10日任權(quán)于上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院死亡。死亡診斷：重癥肺炎，I型呼吸衰竭，多發(fā)性左側(cè)肋骨骨折，2型糖尿病，2型糖尿病性高滲性昏迷，老年性癡呆，左側(cè)股骨頸骨折術(shù)后，胃部分切除術(shù)后狀態(tài)，腎功能不全，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心功能III級。
　　審理中，因原被告就任權(quán)死亡是否系被告護理不當造成存在爭議，本院委托上海旭正醫(yī)學(xué)科技有限公司司法鑒定所就1.任權(quán)多發(fā)性肋骨骨折原因(外力作用還是骨質(zhì)疏松等自身問題？)；2.骨折處是否有舊傷、骨質(zhì)疏松等問題，如有以上問題，則該問題與造成骨折損傷的參與度？3.死亡原因中的重癥肺炎、I型呼吸衰竭，與多發(fā)性肋骨骨折的關(guān)聯(lián)度進行鑒定。2019年7月29日，上海旭正醫(yī)學(xué)科技有限公司司法鑒定所出具滬旭正(2018)臨鑒字第2137號司法鑒定意見書，該鑒定意見分析說明：
　　一、經(jīng)法院質(zhì)證，被鑒定人任權(quán)死亡原因的臨床診斷為“重癥肺炎，I型呼吸衰竭，多發(fā)性左側(cè)肋骨骨折，2型糖尿病，2型糖尿病性高滲性昏迷，老年性癡呆，左側(cè)股骨頸骨折術(shù)后，胃部分切除術(shù)后狀態(tài)，腎功能不全，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心功能III級”，對此當事人雙方認可，本所對此作為鑒定依據(jù)之一，直接加以采信。
　　二、關(guān)于本次肋骨骨折與骨質(zhì)疏松癥因果關(guān)系
　　肋骨共12對，平分在胸部兩側(cè)，前與胸骨、后與胸椎相連，構(gòu)成一個完整的胸廓。胸部損傷時，無論是閉合性損傷或開放性損傷，肋骨骨折最為常見，約占胸廓骨折的90％。在兒童，肋骨富有彈性，不易折斷，而在成人，尤其是老年人，肋骨彈性減弱，容易骨折。
　　肋骨骨折成傷機制可分為直接暴力與間接暴力。1.肋骨骨折一般由外來暴力所致，直接暴力作用于胸部時，肋骨骨折常發(fā)生于受打擊部位，骨折端向內(nèi)折斷，同時胸內(nèi)臟器造成損傷。2.間接暴力作用于胸部時，如胸部受擠壓的暴力，肋骨骨折發(fā)生于暴力作用點以外的部位，骨折端向外，容易損傷胸壁軟組織，產(chǎn)生胸部血腫。3.當肋骨有病理性改變?nèi)绻琴|(zhì)疏松、骨質(zhì)軟化，或在原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肋骨腫瘤的基礎(chǔ)上，也容易發(fā)生病理性肋骨骨折。
　　骨質(zhì)疏松癥是由于多種原因?qū)е碌墓敲芏群凸琴|(zhì)量下降，骨微結(jié)構(gòu)破壞，造成骨脆性增加，從而容易發(fā)生骨折的全身性骨病。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性二大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(I型)、老年性骨質(zhì)疏松癥(II型)和特發(fā)性骨質(zhì)疏松(包括青少年型)三種。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后5～10年內(nèi)；老年性骨質(zhì)疏松癥一般指老人70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松；而特發(fā)性骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在青少年，病因尚不明。
　　骨質(zhì)疏松癥除了主要與絕經(jīng)和老年有關(guān)的原發(fā)性骨質(zhì)疏松外，還可能由多種疾病引起，稱為繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥?？赡芤鸸琴|(zhì)疏松的常見疾病有：糖尿病(1型、2型)、多種慢性腎臟疾病導(dǎo)致腎性骨營養(yǎng)不良。吸收不良綜合征、胃腸大部切除術(shù)后、營養(yǎng)不良癥、長期靜脈營養(yǎng)支持治療、長期制動等。
　　根據(jù)目前資料，被鑒定人任權(quán)于2012年9月18日，骨密度檢測結(jié)果為：T=-3.2，為嚴重骨質(zhì)酥松癥。同時被鑒定人既往病史糖尿病20余年；胃部分切除術(shù)，咳嗽咳痰等疾病，后入院臥床制動，靜脈營養(yǎng)等治療。在原發(fā)性骨質(zhì)酥松癥基礎(chǔ)上加重骨密度和骨質(zhì)量進一步丟失，使骨折風(fēng)險進一步增加，符合脆性骨折臨床學(xué)特征，即非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折。是低能量或非暴力骨折，常見于從站高或小于站高跌倒或因其他日?；顒影l(fā)生骨折。發(fā)生脆性骨折的常見部位為胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠端和肱骨近端。綜合分析認為，被鑒定人任權(quán)肋骨骨折以自身疾病(骨質(zhì)酥松癥)為主要因素后長期咳嗽，翻身等自主活動所造成的病理性骨折，但不能排除低能量外界暴力(即護理期間搬動，翻轉(zhuǎn)，攙扶等)所致。
　　三、肋骨骨折與死亡的關(guān)聯(lián)度分析被鑒定人任權(quán)死亡原因的臨床診斷為“重癥肺炎，I型呼吸衰竭，多發(fā)性左側(cè)肋骨骨折，2型糖尿病，2型糖尿病性高滲性昏迷，老年性癡呆，左側(cè)股骨頸骨折術(shù)后，胃部分切除術(shù)后狀態(tài)，腎功能不全，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心功能III級”。
　　I型呼吸衰竭又稱低氧性呼吸衰竭，以缺氧而無C02潴留。臨床主要表現(xiàn)為Pa02(60mmHg，PaC02正?；蛳陆?。主要導(dǎo)致I型呼吸衰竭的原因為肺換氣功能障礙：1.彌散障礙即02，C02等氣體通過肺泡膜進行交換的物理彌散過程發(fā)生障礙，通常以低氧血癥為主。2．通氣／血流(Q／V)比例失調(diào)即Q／V比例無論增大或減小都會影響肺換氣功能。比值增大常見于肺血管病變?nèi)绶嗡ㄈ?。比值減小常見于肺部病變，如肺泡萎陷、肺炎、肺不張、肺水腫等。3.肺內(nèi)動一靜脈解剖分流增加即肺動脈內(nèi)的靜脈血未經(jīng)氧合直接流入肺靜脈，導(dǎo)致Pa02降低，是V／Q比例失調(diào)特例。這種情況下，提高吸氧濃度不能提高分流靜脈血的氧分壓，常見于肺動一靜脈瘺。
　　I型呼吸衰竭早起出現(xiàn)呼吸頻率、節(jié)律和幅度改變即心率增快，周圍循壞衰竭，心率失常，肝腎功能障礙，上消化道出血，長期可轉(zhuǎn)變?yōu)槁院粑ソ呖沙霈F(xiàn)C02潴留導(dǎo)致肺性腦病癥狀。由于I型呼吸衰竭不伴有C02潴留主要為氧合屏障引起而通氣功能基本正常，臨床高濃度給氧可迅速緩解低氧血癥，而不至引起C02潴留。保持呼吸道通暢是最基本、最重要的治療措施。
　　綜合分析認為I型呼吸衰竭與重癥肺炎有直接因果關(guān)系，而被鑒定人任權(quán)在本次肋骨骨折前已長期患有肺水腫，肺炎，胸腔積液等肺部疾病。因此肋骨骨折與I型呼吸衰竭無直接因果關(guān)系。I型呼吸衰竭可造成周圍循環(huán)衰竭，肝腎功能障礙，使被鑒定人在原有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，腎功能不全疾病基礎(chǔ)上進一步加重。因此被鑒定人死亡原因以原有2型糖尿病性高滲性昏迷，腎功能不全，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等疾病與I型呼吸衰竭共同作用導(dǎo)致。
　　鑒定意見：被鑒定人任權(quán)肋骨骨折以自身疾病(骨質(zhì)酥松癥)為主要因素后長期咳嗽，翻身等自主活動所造成的病理性骨折為主，但不能排除低能量外界暴力(如護理期間搬動，翻轉(zhuǎn)，攙扶等)所致，死亡原因以原有2型糖尿病性高滲性昏迷，腎功能不全，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等疾病與I型呼吸衰竭共同作用導(dǎo)致。I型呼吸衰竭與重癥肺炎有直接因果關(guān)系，肋骨骨折與I型呼吸衰竭無直接因果關(guān)系。
　　原告已支付鑒定費。
　　以上事實有原告提供的戶籍證明、《上海市養(yǎng)老服務(wù)合同》、《補充協(xié)議》、入院記錄、診斷報告以及死亡小結(jié)、司法鑒定意見書及雙方陳述等為證。
　　本院認為，公民享有生命權(quán)、健康權(quán)，原告主張任權(quán)死亡系被告護理不當造成任權(quán)肋骨骨折引起肺炎并最終導(dǎo)致死亡。而根據(jù)任權(quán)的死亡小結(jié)，任權(quán)死亡原因的臨床診斷為“重癥肺炎，I型呼吸衰竭，多發(fā)性左側(cè)肋骨骨折，2型糖尿病，2型糖尿病性高滲性昏迷，老年性癡呆，左側(cè)股骨頸骨折術(shù)后，胃部分切除術(shù)后狀態(tài)，腎功能不全，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心功能III級”。且根據(jù)任權(quán)的病歷記錄，2012年9月起，任權(quán)患嚴重骨質(zhì)酥松癥，之后因糖尿病、胃部分切除術(shù)，咳嗽咳痰等疾病在原發(fā)性骨質(zhì)酥松癥基礎(chǔ)上加重骨密度和骨質(zhì)量進一步丟失，使骨折風(fēng)險進一步增加；2015年10月，任權(quán)胸部平掃確認兩肺散在多發(fā)炎癥，兩肺氣腫，右肺下葉鈣化灶；兩側(cè)胸膜增厚等。鑒定意見亦明確I型呼吸衰竭與重癥肺炎有直接因果關(guān)系，肋骨骨折與I型呼吸衰竭無直接因果關(guān)系。
　　故原告關(guān)于肋骨骨折是引起任權(quán)死亡的重要原因缺乏基本的事實依據(jù)。至于，原告認為低能量外界暴力(如護理期間搬動，翻轉(zhuǎn)，攙扶等)導(dǎo)致任權(quán)肋骨骨折，任權(quán)肋骨骨折以自身疾病(骨質(zhì)酥松癥)為主要因素，長期咳嗽，翻身等自主活動所造成的病理性骨折為主，雖低能量外界暴力為因素之一，但原告未能提供證據(jù)證明被告在護理期間搬動，翻轉(zhuǎn)，攙扶等存在不當導(dǎo)致所致任權(quán)肋骨骨折，原告要求被告賠償，應(yīng)以被告存在過錯，且任權(quán)的死亡結(jié)果與被告的不當行為之間存在因果關(guān)系為前提，原告的賠償請求缺乏事實依據(jù)，本院難以支持。關(guān)于退還保證金10,000元，與本案非同一法律關(guān)系，原被告可另行協(xié)商結(jié)算。綜上所述，依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第六條、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，判決如下：
　　原告要求被告賠償原告因任權(quán)死亡的人身損害賠償金288,460元；賠償原告喪葬費42,792元；賠償原告精神撫慰金50,000元的訴訟請求不予支持。
　　本案受理費按500元收取，由原告負擔(dān)。
　　如不服本判決，可以在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于上海市第二中級人民法院。

審判員：桑靜華

書記員：張瑩驊