付某某
魏文生（河北滏潮律師事務所）
中國太平洋人壽保險股份有限公司磁縣支公司
李巖冰
任增壽

原告:付某某，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住磁縣磁州鎮(zhèn)北來村。身份證號:xxxx。
委托代理人:魏文生，河北滏潮律師事務所律師。
被告:中國太平洋人壽保險股份有限公司磁縣支公司。地址:磁縣磁州鎮(zhèn)磁州路北三環(huán)路南。
負責人:石梅，該公司經理。
委托代理人:李巖冰，該公司法律顧問。
委托代理人:任增壽，該公司職員。
原告付某某訴被告中國太平洋人壽保險股份有限公司磁縣支公司（以下簡稱太平洋壽險磁縣支公司）為人身保險合同糾紛一案，本院受理后，依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。原告付某某的委托代理人魏文生、被告中國太平洋人壽保險股份有限公司磁縣支公司的委托代理人李巖冰、任增壽到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
經審核以上證據，并結合雙方當事人的陳述和質證意見，本院確認案件事實如下:
2014年4月，原告丈夫未志強經被告太平洋壽險磁縣支公司業(yè)務人員介紹，購買了被告的意外傷害保險（中國太平洋人壽保險股份有限公司河北分公司智愛卡）一份，該保險險種需投保人繳納保險費100元及簽字，并經被告處工作人員在電腦系統上激活。2014年4月16日，該保險被激活后生效，保險單上載明被保險人為未志強，身故受益人為被保險人的法定繼承人，保險期間為一年（即2014年4月16日至2015年4月15日），其中意外傷害身故、××保險金額為60000元，意外傷害住院醫(yī)療保險金額為5000元?！疤丶s”部分（用陰影作出標志）載明:“意外傷害住院醫(yī)療保險責任:門急診除外，意外住院醫(yī)療免賠200元，按80%比例賠付，若被保險人已從除基本醫(yī)療保險以外的其他途徑取得醫(yī)療費用補償或賠償，本公司按0元免賠額，90%的比例給付醫(yī)療保險金”，“智愛卡簡介”部分（用陰影作出標志）載明:“意外××保險責任:若被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害直接導致被保險人在該意外傷害發(fā)生之日起180日內傷殘，且屬于《人身保險傷殘評定標準（行業(yè)標準）》（中保協發(fā)（2013）88號）中所列的傷殘項目，本公司依照該標準規(guī)定的評定原則進行評定，并按評定結果對應該標準規(guī)定的給付比例乘以該被保險人對應的意外傷害保險金額給付意外××保險金。”但被告太平洋壽險磁縣支公司未對上述保險責任載明的內容以書面或者口頭形式向投保人未志強作出明確說明，也未向其出具《人身保險傷殘評定標準（行業(yè)標準）》。
2014年5月29日，未志強在工地施工作業(yè)過程中，不慎從高處摔下，致使右腕及右膝部摔傷，后被送往磁縣人民醫(yī)院住院治療，經診斷為右橈骨遠端粉碎骨折，右腕三角骨骨折，右髕骨粉碎骨折。未志強在磁縣人民醫(yī)院住院17天，于2014年6月24日出院，花費住院費11939.44元。未志強出院后于2014年7月15日因肺栓塞死亡。未志強死亡后，經河北滏潮律師事務所委托，邯鄲市物證司法鑒定中心評定，于2014年8月19日出具司法鑒定意見書，鑒定意見為未志強的傷殘等級為玖級。原告起訴后，因被告太平洋壽險磁縣支公司稱原告未向其申請理賠，經雙方協商及本院準許，本院依法給予原、被告一個月的庭外和解期間，時間自2015年5月24日至2015年6月24日，后雙方協商未果，原告付某某仍要求被告太平洋壽險磁縣支公司支付相應保險金。
另查，死者未志強父母早已死亡，其與付某某共生育三個子女，分別為長女未嬌、次女未貞及兒子未九超，三子女均已成年，并均明確表示放棄繼承該保險份額、由母親付某某一人繼承。
本院認為，死者未志強作為投保人與被保險人，購買了被告太平洋壽險磁縣支公司的意外傷害保險系事實，該保險僅需投保人繳納相應保險費及簽字，并經被告處工作人員在電腦系統上激活即可生效，因此應視為死者未志強與被告太平洋壽險磁縣支公司之間依法成立了保險合同。根據《中華人民共和國保險法》第十七條 ?規(guī)定，“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力?！北景钢校桓嫣窖髩垭U磁縣支公司在收取死者未志強交納的保險費后，向死者未志強出具的保險單中雖以陰影方式在意外傷害住院醫(yī)療保險的免賠比例及意外××保險責任的理賠標準等處作出了足以引起投保人注意的提示，但被告太平洋壽險磁縣支公司作為擬定該保險條款的一方，應在承保的同時將上述條款的內容及可能產生的法律后果向投保人以書面或者口頭形式作出明確的解釋說明，并應同時向投保人出具《人身保險傷殘評定標準（行業(yè)標準）》，但被告太平洋壽險磁縣支公司并未向本院提供證據證明其履行了上述法定義務，被保險人未志強對格式條款的內容并不知曉，格式條款中免除和減輕保險人依法應承擔責任的條款不產生效力，被告太平洋壽險磁縣支公司提供的格式條款對被保險人的傷殘程度、賠付比例及醫(yī)療費用均作出限定，限定情況又未向被保險人予以告知和說明，因此該部分約定不產生效力。
本案中，被保險人未志強因意外傷害致殘系事實，且原告的傷殘鑒定意見是經具有合法資質的鑒定部門鑒定后作出的，被告太平洋壽險磁縣支公司雖對鑒定結論有異議，但未提供相反證據，且經本院充分說明后被告亦未要求重新鑒定，因此本院對其辯稱不予采信，被告應當按照法律規(guī)定的××賠償標準在保險限額內予以賠付，而不能以被保險人未志強的傷情不符合合同約定的××賠償標準而拒付××保險金。被告辯稱發(fā)生保險事故后原告未向保險公司提出理賠申請而不同意賠付，本院認為，在本案審理過程中，經雙方協商，本院已依法給予原、被告庭外和解的時間，在雙方協商未果的情況下進行了開庭審理，因此對于被告辯稱不予采信。
根據保險單載明的保險限額，因意外傷害住院醫(yī)療保險金額最高為5000元，故被告太平洋壽險磁縣支公司應在醫(yī)療保險限額內支付醫(yī)療保險金5000元。因意外傷害××保險金額最高為60000元，按照通常理解和法律規(guī)定，未志強的九級傷殘屬于人身傷殘范疇，按照上一年度河北省農村居民人均年純收入（9102元）計算相應××賠償金，因此被告應在意外傷害××保險金額限額內向被保險人支付××保險金36408元（9102元×20年×20%）。因被保險人未志強已死亡，故被告方應按照合同約定向其法定繼承人支付保險金，而未志強其他繼承人即三個子女已明確表示放棄繼承保險份額、由母親付某某一人繼承，因此對于上述保險金應由被告太平洋壽險磁縣支公司向原告付某某支付。
依據《中華人民共和國合同法》第六十條 ?，《中華人民共和國保險法》第十二條 ?、第十四條 ?、第十七條 ?、第三十條 ?，《最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）》第十一條、第十三條，《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》第二條 ?之規(guī)定，判決如下:
一、被告中國太平洋人壽保險股份有限公司磁縣支公司于本判決生效之日起十日內向原告付某某支付保險金41408元；
二、駁回原告付某某的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費1300元，原告付某某承擔403元，被告中國太平洋人壽保險股份有限公司磁縣支公司承擔897元。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于河北省邯鄲市中級人民法院。

本院認為，死者未志強作為投保人與被保險人，購買了被告太平洋壽險磁縣支公司的意外傷害保險系事實，該保險僅需投保人繳納相應保險費及簽字，并經被告處工作人員在電腦系統上激活即可生效，因此應視為死者未志強與被告太平洋壽險磁縣支公司之間依法成立了保險合同。根據《中華人民共和國保險法》第十七條 ?規(guī)定，“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力?！北景钢?，被告太平洋壽險磁縣支公司在收取死者未志強交納的保險費后，向死者未志強出具的保險單中雖以陰影方式在意外傷害住院醫(yī)療保險的免賠比例及意外××保險責任的理賠標準等處作出了足以引起投保人注意的提示，但被告太平洋壽險磁縣支公司作為擬定該保險條款的一方，應在承保的同時將上述條款的內容及可能產生的法律后果向投保人以書面或者口頭形式作出明確的解釋說明，并應同時向投保人出具《人身保險傷殘評定標準（行業(yè)標準）》，但被告太平洋壽險磁縣支公司并未向本院提供證據證明其履行了上述法定義務，被保險人未志強對格式條款的內容并不知曉，格式條款中免除和減輕保險人依法應承擔責任的條款不產生效力，被告太平洋壽險磁縣支公司提供的格式條款對被保險人的傷殘程度、賠付比例及醫(yī)療費用均作出限定，限定情況又未向被保險人予以告知和說明，因此該部分約定不產生效力。
本案中，被保險人未志強因意外傷害致殘系事實，且原告的傷殘鑒定意見是經具有合法資質的鑒定部門鑒定后作出的，被告太平洋壽險磁縣支公司雖對鑒定結論有異議，但未提供相反證據，且經本院充分說明后被告亦未要求重新鑒定，因此本院對其辯稱不予采信，被告應當按照法律規(guī)定的××賠償標準在保險限額內予以賠付，而不能以被保險人未志強的傷情不符合合同約定的××賠償標準而拒付××保險金。被告辯稱發(fā)生保險事故后原告未向保險公司提出理賠申請而不同意賠付，本院認為，在本案審理過程中，經雙方協商，本院已依法給予原、被告庭外和解的時間，在雙方協商未果的情況下進行了開庭審理，因此對于被告辯稱不予采信。
根據保險單載明的保險限額，因意外傷害住院醫(yī)療保險金額最高為5000元，故被告太平洋壽險磁縣支公司應在醫(yī)療保險限額內支付醫(yī)療保險金5000元。因意外傷害××保險金額最高為60000元，按照通常理解和法律規(guī)定，未志強的九級傷殘屬于人身傷殘范疇，按照上一年度河北省農村居民人均年純收入（9102元）計算相應××賠償金，因此被告應在意外傷害××保險金額限額內向被保險人支付××保險金36408元（9102元×20年×20%）。因被保險人未志強已死亡，故被告方應按照合同約定向其法定繼承人支付保險金，而未志強其他繼承人即三個子女已明確表示放棄繼承保險份額、由母親付某某一人繼承，因此對于上述保險金應由被告太平洋壽險磁縣支公司向原告付某某支付。
依據《中華人民共和國合同法》第六十條 ?，《中華人民共和國保險法》第十二條 ?、第十四條 ?、第十七條 ?、第三十條 ?，《最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）》第十一條、第十三條，《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》第二條 ?之規(guī)定，判決如下:

一、被告中國太平洋人壽保險股份有限公司磁縣支公司于本判決生效之日起十日內向原告付某某支付保險金41408元；
二、駁回原告付某某的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費1300元，原告付某某承擔403元，被告中國太平洋人壽保險股份有限公司磁縣支公司承擔897元。

審判長：劉愛霞
審判員：馬超山
審判員：王兆慧

書記員：索子寧