付某某
魏文生（河北滏潮律師事務(wù)所）
中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司磁縣支公司
李巖冰
任增壽

原告:付某某，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住磁縣磁州鎮(zhèn)北來村。身份證號:xxxx。
委托代理人:魏文生，河北滏潮律師事務(wù)所律師。
被告:中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司磁縣支公司。地址:磁縣磁州鎮(zhèn)磁州路北三環(huán)路南。
負(fù)責(zé)人:石梅，該公司經(jīng)理。
委托代理人:李巖冰，該公司法律顧問。
委托代理人:任增壽，該公司職員。
原告付某某訴被告中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司磁縣支公司（以下簡稱太平洋壽險(xiǎn)磁縣支公司）為人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院受理后，依法組成合議庭，公開開庭進(jìn)行了審理。原告付某某的委托代理人魏文生、被告中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司磁縣支公司的委托代理人李巖冰、任增壽到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
經(jīng)審核以上證據(jù)，并結(jié)合雙方當(dāng)事人的陳述和質(zhì)證意見，本院確認(rèn)案件事實(shí)如下:
2014年4月，原告丈夫未志強(qiáng)經(jīng)被告太平洋壽險(xiǎn)磁縣支公司業(yè)務(wù)人員介紹，購買了被告的意外傷害保險(xiǎn)（中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司智愛卡）一份，該保險(xiǎn)險(xiǎn)種需投保人繳納保險(xiǎn)費(fèi)100元及簽字，并經(jīng)被告處工作人員在電腦系統(tǒng)上激活。2014年4月16日，該保險(xiǎn)被激活后生效，保險(xiǎn)單上載明被保險(xiǎn)人為未志強(qiáng)，身故受益人為被保險(xiǎn)人的法定繼承人，保險(xiǎn)期間為一年（即2014年4月16日至2015年4月15日），其中意外傷害身故、××保險(xiǎn)金額為60000元，意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額為5000元?！疤丶s”部分（用陰影作出標(biāo)志）載明:“意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任:門急診除外，意外住院醫(yī)療免賠200元，按80%比例賠付，若被保險(xiǎn)人已從除基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的其他途徑取得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償或賠償，本公司按0元免賠額，90%的比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金”，“智愛卡簡介”部分（用陰影作出標(biāo)志）載明:“意外××保險(xiǎn)責(zé)任:若被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并因該意外傷害直接導(dǎo)致被保險(xiǎn)人在該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)傷殘，且屬于《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》（中保協(xié)發(fā)（2013）88號）中所列的傷殘項(xiàng)目，本公司依照該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的評定原則進(jìn)行評定，并按評定結(jié)果對應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的給付比例乘以該被保險(xiǎn)人對應(yīng)的意外傷害保險(xiǎn)金額給付意外××保險(xiǎn)金。”但被告太平洋壽險(xiǎn)磁縣支公司未對上述保險(xiǎn)責(zé)任載明的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人未志強(qiáng)作出明確說明，也未向其出具《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》。
2014年5月29日，未志強(qiáng)在工地施工作業(yè)過程中，不慎從高處摔下，致使右腕及右膝部摔傷，后被送往磁縣人民醫(yī)院住院治療，經(jīng)診斷為右橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折，右腕三角骨骨折，右髕骨粉碎骨折。未志強(qiáng)在磁縣人民醫(yī)院住院17天，于2014年6月24日出院，花費(fèi)住院費(fèi)11939.44元。未志強(qiáng)出院后于2014年7月15日因肺栓塞死亡。未志強(qiáng)死亡后，經(jīng)河北滏潮律師事務(wù)所委托，邯鄲市物證司法鑒定中心評定，于2014年8月19日出具司法鑒定意見書，鑒定意見為未志強(qiáng)的傷殘等級為玖級。原告起訴后，因被告太平洋壽險(xiǎn)磁縣支公司稱原告未向其申請理賠，經(jīng)雙方協(xié)商及本院準(zhǔn)許，本院依法給予原、被告一個(gè)月的庭外和解期間，時(shí)間自2015年5月24日至2015年6月24日，后雙方協(xié)商未果，原告付某某仍要求被告太平洋壽險(xiǎn)磁縣支公司支付相應(yīng)保險(xiǎn)金。
另查，死者未志強(qiáng)父母早已死亡，其與付某某共生育三個(gè)子女，分別為長女未嬌、次女未貞及兒子未九超，三子女均已成年，并均明確表示放棄繼承該保險(xiǎn)份額、由母親付某某一人繼承。
本院認(rèn)為，死者未志強(qiáng)作為投保人與被保險(xiǎn)人，購買了被告太平洋壽險(xiǎn)磁縣支公司的意外傷害保險(xiǎn)系事實(shí)，該保險(xiǎn)僅需投保人繳納相應(yīng)保險(xiǎn)費(fèi)及簽字，并經(jīng)被告處工作人員在電腦系統(tǒng)上激活即可生效，因此應(yīng)視為死者未志強(qiáng)與被告太平洋壽險(xiǎn)磁縣支公司之間依法成立了保險(xiǎn)合同。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條 ?規(guī)定，“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！北景钢?，被告太平洋壽險(xiǎn)磁縣支公司在收取死者未志強(qiáng)交納的保險(xiǎn)費(fèi)后，向死者未志強(qiáng)出具的保險(xiǎn)單中雖以陰影方式在意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)的免賠比例及意外××保險(xiǎn)責(zé)任的理賠標(biāo)準(zhǔn)等處作出了足以引起投保人注意的提示，但被告太平洋壽險(xiǎn)磁縣支公司作為擬定該保險(xiǎn)條款的一方，應(yīng)在承保的同時(shí)將上述條款的內(nèi)容及可能產(chǎn)生的法律后果向投保人以書面或者口頭形式作出明確的解釋說明，并應(yīng)同時(shí)向投保人出具《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》，但被告太平洋壽險(xiǎn)磁縣支公司并未向本院提供證據(jù)證明其履行了上述法定義務(wù)，被保險(xiǎn)人未志強(qiáng)對格式條款的內(nèi)容并不知曉，格式條款中免除和減輕保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的條款不產(chǎn)生效力，被告太平洋壽險(xiǎn)磁縣支公司提供的格式條款對被保險(xiǎn)人的傷殘程度、賠付比例及醫(yī)療費(fèi)用均作出限定，限定情況又未向被保險(xiǎn)人予以告知和說明，因此該部分約定不產(chǎn)生效力。
本案中，被保險(xiǎn)人未志強(qiáng)因意外傷害致殘系事實(shí)，且原告的傷殘鑒定意見是經(jīng)具有合法資質(zhì)的鑒定部門鑒定后作出的，被告太平洋壽險(xiǎn)磁縣支公司雖對鑒定結(jié)論有異議，但未提供相反證據(jù)，且經(jīng)本院充分說明后被告亦未要求重新鑒定，因此本院對其辯稱不予采信，被告應(yīng)當(dāng)按照法律規(guī)定的××賠償標(biāo)準(zhǔn)在保險(xiǎn)限額內(nèi)予以賠付，而不能以被保險(xiǎn)人未志強(qiáng)的傷情不符合合同約定的××賠償標(biāo)準(zhǔn)而拒付××保險(xiǎn)金。被告辯稱發(fā)生保險(xiǎn)事故后原告未向保險(xiǎn)公司提出理賠申請而不同意賠付，本院認(rèn)為，在本案審理過程中，經(jīng)雙方協(xié)商，本院已依法給予原、被告庭外和解的時(shí)間，在雙方協(xié)商未果的情況下進(jìn)行了開庭審理，因此對于被告辯稱不予采信。
根據(jù)保險(xiǎn)單載明的保險(xiǎn)限額，因意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額最高為5000元，故被告太平洋壽險(xiǎn)磁縣支公司應(yīng)在醫(yī)療保險(xiǎn)限額內(nèi)支付醫(yī)療保險(xiǎn)金5000元。因意外傷害××保險(xiǎn)金額最高為60000元，按照通常理解和法律規(guī)定，未志強(qiáng)的九級傷殘屬于人身傷殘范疇，按照上一年度河北省農(nóng)村居民人均年純收入（9102元）計(jì)算相應(yīng)××賠償金，因此被告應(yīng)在意外傷害××保險(xiǎn)金額限額內(nèi)向被保險(xiǎn)人支付××保險(xiǎn)金36408元（9102元×20年×20%）。因被保險(xiǎn)人未志強(qiáng)已死亡，故被告方應(yīng)按照合同約定向其法定繼承人支付保險(xiǎn)金，而未志強(qiáng)其他繼承人即三個(gè)子女已明確表示放棄繼承保險(xiǎn)份額、由母親付某某一人繼承，因此對于上述保險(xiǎn)金應(yīng)由被告太平洋壽險(xiǎn)磁縣支公司向原告付某某支付。
依據(jù)《中華人民共和國合同法》第六十條 ?，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十二條 ?、第十四條 ?、第十七條 ?、第三十條 ?，《最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險(xiǎn)法》若干問題的解釋（二）》第十一條、第十三條，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條 ?之規(guī)定，判決如下:
一、被告中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司磁縣支公司于本判決生效之日起十日內(nèi)向原告付某某支付保險(xiǎn)金41408元；
二、駁回原告付某某的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1300元，原告付某某承擔(dān)403元，被告中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司磁縣支公司承擔(dān)897元。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于河北省邯鄲市中級人民法院。

本院認(rèn)為，死者未志強(qiáng)作為投保人與被保險(xiǎn)人，購買了被告太平洋壽險(xiǎn)磁縣支公司的意外傷害保險(xiǎn)系事實(shí)，該保險(xiǎn)僅需投保人繳納相應(yīng)保險(xiǎn)費(fèi)及簽字，并經(jīng)被告處工作人員在電腦系統(tǒng)上激活即可生效，因此應(yīng)視為死者未志強(qiáng)與被告太平洋壽險(xiǎn)磁縣支公司之間依法成立了保險(xiǎn)合同。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條 ?規(guī)定，“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”本案中，被告太平洋壽險(xiǎn)磁縣支公司在收取死者未志強(qiáng)交納的保險(xiǎn)費(fèi)后，向死者未志強(qiáng)出具的保險(xiǎn)單中雖以陰影方式在意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)的免賠比例及意外××保險(xiǎn)責(zé)任的理賠標(biāo)準(zhǔn)等處作出了足以引起投保人注意的提示，但被告太平洋壽險(xiǎn)磁縣支公司作為擬定該保險(xiǎn)條款的一方，應(yīng)在承保的同時(shí)將上述條款的內(nèi)容及可能產(chǎn)生的法律后果向投保人以書面或者口頭形式作出明確的解釋說明，并應(yīng)同時(shí)向投保人出具《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》，但被告太平洋壽險(xiǎn)磁縣支公司并未向本院提供證據(jù)證明其履行了上述法定義務(wù)，被保險(xiǎn)人未志強(qiáng)對格式條款的內(nèi)容并不知曉，格式條款中免除和減輕保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的條款不產(chǎn)生效力，被告太平洋壽險(xiǎn)磁縣支公司提供的格式條款對被保險(xiǎn)人的傷殘程度、賠付比例及醫(yī)療費(fèi)用均作出限定，限定情況又未向被保險(xiǎn)人予以告知和說明，因此該部分約定不產(chǎn)生效力。
本案中，被保險(xiǎn)人未志強(qiáng)因意外傷害致殘系事實(shí)，且原告的傷殘鑒定意見是經(jīng)具有合法資質(zhì)的鑒定部門鑒定后作出的，被告太平洋壽險(xiǎn)磁縣支公司雖對鑒定結(jié)論有異議，但未提供相反證據(jù)，且經(jīng)本院充分說明后被告亦未要求重新鑒定，因此本院對其辯稱不予采信，被告應(yīng)當(dāng)按照法律規(guī)定的××賠償標(biāo)準(zhǔn)在保險(xiǎn)限額內(nèi)予以賠付，而不能以被保險(xiǎn)人未志強(qiáng)的傷情不符合合同約定的××賠償標(biāo)準(zhǔn)而拒付××保險(xiǎn)金。被告辯稱發(fā)生保險(xiǎn)事故后原告未向保險(xiǎn)公司提出理賠申請而不同意賠付，本院認(rèn)為，在本案審理過程中，經(jīng)雙方協(xié)商，本院已依法給予原、被告庭外和解的時(shí)間，在雙方協(xié)商未果的情況下進(jìn)行了開庭審理，因此對于被告辯稱不予采信。
根據(jù)保險(xiǎn)單載明的保險(xiǎn)限額，因意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額最高為5000元，故被告太平洋壽險(xiǎn)磁縣支公司應(yīng)在醫(yī)療保險(xiǎn)限額內(nèi)支付醫(yī)療保險(xiǎn)金5000元。因意外傷害××保險(xiǎn)金額最高為60000元，按照通常理解和法律規(guī)定，未志強(qiáng)的九級傷殘屬于人身傷殘范疇，按照上一年度河北省農(nóng)村居民人均年純收入（9102元）計(jì)算相應(yīng)××賠償金，因此被告應(yīng)在意外傷害××保險(xiǎn)金額限額內(nèi)向被保險(xiǎn)人支付××保險(xiǎn)金36408元（9102元×20年×20%）。因被保險(xiǎn)人未志強(qiáng)已死亡，故被告方應(yīng)按照合同約定向其法定繼承人支付保險(xiǎn)金，而未志強(qiáng)其他繼承人即三個(gè)子女已明確表示放棄繼承保險(xiǎn)份額、由母親付某某一人繼承，因此對于上述保險(xiǎn)金應(yīng)由被告太平洋壽險(xiǎn)磁縣支公司向原告付某某支付。
依據(jù)《中華人民共和國合同法》第六十條 ?，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十二條 ?、第十四條 ?、第十七條 ?、第三十條 ?，《最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險(xiǎn)法》若干問題的解釋（二）》第十一條、第十三條，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條 ?之規(guī)定，判決如下:

一、被告中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司磁縣支公司于本判決生效之日起十日內(nèi)向原告付某某支付保險(xiǎn)金41408元；
二、駁回原告付某某的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1300元，原告付某某承擔(dān)403元，被告中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司磁縣支公司承擔(dān)897元。

審判長：劉愛霞
審判員：馬超山
審判員：王兆慧

書記員：索子寧