茲擬向某某保險公司投保人身保險，內(nèi)容如下：
投保單編號：
保險種類
投保人情況:姓名
身份證號碼
與被保險人關(guān)系
地址
郵編
電話
被保險人情況:姓名
年齡
性別
身份證號碼
地址
郵編
電話
保險年期保險份數(shù)受益人
領(lǐng)取日期
領(lǐng)取年齡
領(lǐng)取方式
領(lǐng)取金額
保險期限自____年____月____日中午12時起至____年____月____日中午12時止
基本保險金額
附加保險金額
意外傷殘保額
意外身故保額
疾病傷殘保額
疾病身故保額
滿期保險金額
生存給付金
費率附加險別
保額
費率
附加險別
保額
費率
保險費
保險本金
繳費形式一次性繳費□ 年繳□ 半年繳□ 季繳□ 月繳□
其他： 付款方式幣 種 開戶銀行帳 號
特別約定：
被保險人健康狀況： 1.目前尚在病假中? □有□無 2.因病休或因病減輕勞動量? □有□無 3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或經(jīng)常缺勤? □有□無 4.有無嚴重病史? □有□無 5.癌癥、肝硬化、癲癇病、腦震蕩、精神病、心臟病、高血壓病、血管硬化、性病等? □有□無 投保人是否健康? □是□否
投保聲明： 1)本投保單所填寫的各項內(nèi)容，均屬真實，可作為你公司簽發(fā)保單的根據(jù)，并成為雙方合約的組成部分，如日后發(fā)現(xiàn)與事實不符，即使保單簽發(fā)，你公司仍可不負任何責任。
2)本投保單方格內(nèi)填列者，即作為本投保人“同意”或“是”的答復。
3)保戶在投保時應(yīng)填具確實年齡，保戶年齡計算以身份證為根據(jù)，計算辦法以保戶在起保日最后一個生日時的足歲年齡計算，如誤將年齡報小，應(yīng)隨時申請更正，并補繳保費及其利息，否則在發(fā)生給付時，其應(yīng)得利益當按保戶所付保費與實際年齡應(yīng)付保費之比例計算。
投保人(簽章)
____年____月____日 (以下由保險公司填寫)
審核意見：
審核人(簽章)________
公司章____
保險單號碼：________
簽單人代碼：____
簽單日期：____年____月____日
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