人壽保險(xiǎn)公司附加險(xiǎn)投保單

2016-03-19 塵埃 評(píng)論0

人壽保險(xiǎn)公司
附加險(xiǎn)投保單
（參考文本）
┏━━━━━━━━━━┯━━━━┓
┃附加險(xiǎn)投保單號(hào)碼│no：┃
┠──────────┼────┨
┃附加險(xiǎn)保險(xiǎn)單號(hào)碼│no：┃
┗━━━━━━━━━━┷━━━━┛

公司提示：主險(xiǎn)已經(jīng)承保，另需投保附加險(xiǎn)時(shí)，請(qǐng)?zhí)顚懕就侗巍?br/>
□體檢□免體檢

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┃第一部分┃
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┃1．主險(xiǎn)名稱：主險(xiǎn)基礎(chǔ)保險(xiǎn)金額：元（￥） ┃
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┃主險(xiǎn)保險(xiǎn)單號(hào)碼：主險(xiǎn)責(zé)任起止時(shí)間：┃
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┃2．被保險(xiǎn)人姓名：身份證號(hào)碼：□□□□□□□□□□性別：出生日期：年月 日┃
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┃年齡：民族：未婚□已婚□職業(yè)：職業(yè)編碼：┃
┃（此內(nèi)容由本公司人員填寫）┃
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┃住所（如無(wú)特別注明，將以此為通訊地址）：┃
┃電話號(hào)碼（宅）：（辦）：郵編：□□□□□□□┃
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┃＊若投保人與被保險(xiǎn)人非同一人時(shí)，請(qǐng)?zhí)顚懴聶?。?br/>┠─────────────────────────────────────────┨
┃3．投保人姓名：身份證號(hào)碼：□□□性別：出生日期：年月日 ┃
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┃年齡：民族：未婚□已婚□職業(yè)：職業(yè)編碼：┃
┃（此內(nèi)容由本公司人員填寫）┃
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┃住所（如無(wú)特別注明，將以此為通訊地址）：┃
┃電話號(hào)碼（宅）：（辦）：與被保險(xiǎn)人關(guān)系：郵編：□□□□□□□┃
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┃4．受益人姓名 │性別│身份證號(hào)碼│與被保險(xiǎn)│受益份額│住所│郵編│聯(lián)系電話┃
┃│││人關(guān)系││││┃
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┃│││││││┃
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┃│││││││┃
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┃＊受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。┃
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┃5．附加險(xiǎn)名稱 │保險(xiǎn)金額│交費(fèi)方式│保險(xiǎn)費(fèi)┃
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┃（1）意外傷害保險(xiǎn)特約□ │││┃
┃（2）附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)特約□ │││┃
┃①意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金 □ │││┃
┃②意外傷害醫(yī)療津貼 □ │││┃
┃（3）附加豁免保險(xiǎn)費(fèi)特約□ │││┃
┃（4）附加住院醫(yī)療日額給付保險(xiǎn)特約□ │││┃
┃（5）□ │││┃
┃（6）□ │││┃
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┃6．保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)人民幣（大寫）：￥（） ┃
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┃7．付款方式：現(xiàn)金□支票□自動(dòng)轉(zhuǎn)帳□自行交納□ ┃
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┃8．特別約定 ┃
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┃第二部分告知下列事項(xiàng)（必要時(shí)本公司可能要求投保人或被保險(xiǎn)人做身體檢查）。┃
┃投保人必須在：“關(guān)于被保險(xiǎn)人”項(xiàng)下填寫告知事項(xiàng)。┃
┃凡條款列有“免繳未到期保險(xiǎn)費(fèi)責(zé)任”的險(xiǎn)種，還須同時(shí)填寫“關(guān)于投保人”┃
┃項(xiàng)下的告知事項(xiàng)。┃
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┃關(guān)于被保險(xiǎn)人│關(guān)于投保人┃
┃1．工作單位名稱： │1．工作單位名稱： ┃
┃2．過(guò)去二年平均年收入元。 │2．過(guò)去二年平均年收入元。 ┃
┃3．身高＿＿＿厘米；體重＿＿＿＿公斤。 │3．身高＿＿＿＿厘米；體重＿＿＿公斤。 ┃
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┃關(guān)于被保險(xiǎn)人│關(guān)于投保人┃
┃ 是否 │是否┃
┃4．是否從事過(guò)現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)？□□ │□□┃
┃5．是否參加或計(jì)劃參加有危險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)或消遣□□ │□□┃
┃6．有無(wú)機(jī)動(dòng)車駕駛證？□□ │□□┃
┃7．是否需經(jīng)常駕駛摩托車？□□ │□□┃
┃8．是否有已參加或正在申請(qǐng)中的其他保險(xiǎn)？□□ │□□┃


┃9．過(guò)去投保人壽保險(xiǎn)或申請(qǐng)人壽保險(xiǎn)單復(fù)效時(shí)是否曾被拒絕、□□ │□□┃
┃延遲或要求加收保險(xiǎn)費(fèi)？│┃
┃10．是否服食任何成癮藥物或吸毒?□□ │□□┃
┃11．（1）是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸＿＿＿年，每天＿＿＿支?！酴酴?nbsp;│□□┃
┃（2）是否曾經(jīng)吸煙，如是：已吸＿＿年，每天＿＿＿支。□□ │□□┃
┃于＿＿＿年，因?yàn)椋撸撸咄Ｖ刮鼰?。│?br/>┃（3）是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲＿＿＿年，每日＿＿酒□□ │□□┃
┃（種類），＿＿＿（數(shù)量）。│┃
┃12．最近健康狀況│┃
┃（1）最近一周是否有身體不適？是否服藥？是否存在□□ │□□┃
┃需施行手術(shù)的疾病？│┃
┃（2）最近三個(gè)月內(nèi)是否接受過(guò)醫(yī)生的診斷、檢查和治□□ │□□┃
┃療？是否住院或手術(shù)？│┃
┃（3）最近六個(gè)月內(nèi)是否持續(xù)超過(guò)一周有下列癥狀：疲□□ │□□┃
┃倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋常的皮膚??？│┃
┃13．過(guò)去10年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)？ □□ │□□┃
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┃14．過(guò)去10年內(nèi)是否患有下列疾??？│┃
┃（1）冠心博心肌梗塞風(fēng)濕性心臟博肺源性心臟博 □□│□□┃
┃先天性心臟博心肌博高血壓│┃
┃（2）腦出血腦梗塞珠網(wǎng)膜下腔出血腦動(dòng)脈硬化癲 □□│□□┃
┃癇精神博酒精中毒│┃
┃（3）哮喘慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張癥肺氣腫肺結(jié) □□│□□┃
┃核│┃
┃（4）萎縮性胃炎潰瘍博潰瘍性結(jié)腸炎胰腺炎肝炎 □□│□□┃
┃肝硬變膽石癥膽襄炎│┃
┃（5）腎炎腎功能不全路結(jié)石 □□│□□┃
┃（6）白內(nèi)障視網(wǎng)膜疾博角膜疾博青光眼中耳炎 □□│□□┃
┃（7）癌內(nèi)芽腫白血博腫瘤息肉先天性疾博 □□│□□┃
┃遺傳性疾博地方博│┃
┃（8）糖尿博膠原性疾博貧血癥紫癜博甲狀腺博 □□│□□┃
┃風(fēng)濕博藥物過(guò)敏職業(yè)博│┃
┃艾滋博hiv抗體陽(yáng)性乙肝病毒攜帶椎間盤突出 □□│□□┃
┃疝肛門疾博闌尾炎│┃
┃（9）是否有上述（1）－（8）以外的疾病或受傷？ □□│□□┃
┃15．過(guò)去5年內(nèi)是否接受過(guò)以下檢查？ │┃
┃x光心電圖b超ct核磁共振活體組織檢查□□│□□┃
┃尿液檢查血液檢查眼底檢查│┃
┃16．是否有下列身體殘疾、功能障礙？│┃
┃（1）視力、聽力、言語(yǔ)、咀嚼功能障礙 □□│□□┃
┃（2）四肢、手、足、指殘疾、胸廓、脊柱變形和 □□│□□┃
┃功能障礙│┃
┃17．16歲以上女性：│┃
┃目前是否懷孕，如是，懷孕＿＿＿周。□□│□□┃
┃過(guò)去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管 □□│□□┃
┃等婦科疾病？│┃
┃是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血？□□│□□┃
┃18．直系親屬中是否有患過(guò)結(jié)核博肝炎、肝硬化、│┃
┃糖尿博腎博心臟博中風(fēng)、高血壓、動(dòng)脈硬化、□□│□□┃
┃精神博癌癥、遺傳博艾滋病及其相關(guān)綜合癥、│┃
┃hiv抗體陽(yáng)性或是乙肝病毒攜帶者？ │┃
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┃說(shuō)明：（以上4－18）項(xiàng)如“是”，請(qǐng)列明問(wèn)題編號(hào)及有關(guān)需詳細(xì)說(shuō)明的內(nèi)容，包括疾病診治 ┃
┃日期、斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等）。┃
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┃聲明與授權(quán)：┃
┃1．本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明并同意：向貴公司投保上述保險(xiǎn)，對(duì)保險(xiǎn)條款的各項(xiàng) ┃
┃規(guī)定均已了解，所填投保單各項(xiàng)及告知事項(xiàng)均屬事實(shí)并確無(wú)欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成┃
┃為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險(xiǎn)合同的一部分。┃
┃2．本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險(xiǎn)人健康及其他情況的任何醫(yī)生、醫(yī)院 ┃
┃、保險(xiǎn)公司、其他機(jī)構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給××人壽保險(xiǎn)公司。此授權(quán)書的┃
┃影印本也同樣有效。┃
┃┃
┃被保險(xiǎn)人（簽名）投保人（簽名）投保申請(qǐng)日期年月日┃
┃┃
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┃業(yè)務(wù)員代碼營(yíng)業(yè)部經(jīng)理┃
┃┃
┃┃
┃公司批注專用┃
┃┃
┃┃
┃年月日┃
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