上訴人（原審原告）：于某某，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，無職業(yè)，住黑龍江省齊齊哈爾市龍沙區(qū)。委托訴訟代理人：劉陽，黑龍江龍韻律師事務(wù)所律師。被上訴人（原審被告）：中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司哈爾濱分公司，住所地黑龍江省哈爾濱市道里區(qū)尚志大街93號(hào)。負(fù)責(zé)人：狄春和，該公司總經(jīng)理。委托訴訟代理人：田宇，該公司職員。

于某某上訴請(qǐng)求：撤銷原審判決，依法改判中國(guó)人壽保險(xiǎn)哈爾濱分公司給付于某某意外殘疾保險(xiǎn)金5萬元、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金1萬元，并承擔(dān)本案一審、二審訴訟費(fèi)用。一、對(duì)于原審認(rèn)定于某某的意外殘疾保險(xiǎn)金按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》的條款規(guī)定給付10%不予認(rèn)可。（一）根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》司法解釋（二）第九條及《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條、第十九條的規(guī)定，對(duì)于已經(jīng)列明的免責(zé)條款之外，涉及投保人權(quán)益的減少、風(fēng)險(xiǎn)加大以及保險(xiǎn)金賠償或給付辦法，因涉及投保人或被保險(xiǎn)人重大利益以及保險(xiǎn)人是否免除保險(xiǎn)責(zé)任或減少保險(xiǎn)責(zé)任的條款，亦應(yīng)當(dāng)賦予保險(xiǎn)人明確的說明義務(wù)。本案所涉意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任需適用并非為廣泛公眾所知曉的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》內(nèi)容評(píng)定“殘疾”并按其比例乘以保險(xiǎn)金額的約定，可能產(chǎn)生部分或絕對(duì)的免除保險(xiǎn)人應(yīng)盡保險(xiǎn)責(zé)任的效果，在性質(zhì)上亦屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款，應(yīng)屬于保險(xiǎn)人必須明確說明否則不發(fā)生效力的條款范疇。從原審中保險(xiǎn)公司提供的證據(jù)來看，其不能提供充分的證據(jù)證明其已就《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》內(nèi)容向投保人及被保險(xiǎn)人于某某進(jìn)行了明確的說明及告知，亦未在明顯位置做出足以引起投保人注意的提示。因此，本案《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》的比例給付的條款約定應(yīng)認(rèn)定為無效條款，該條款不應(yīng)成為保險(xiǎn)人逃避責(zé)任的擋箭牌，保險(xiǎn)公司存在過錯(cuò)，保險(xiǎn)公司不能免去給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。（二）雖然投保人已在保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)單“投保人聲明”簽字確認(rèn)，但是并不代表保險(xiǎn)公司已經(jīng)就保險(xiǎn)條款尤其是在發(fā)生意外傷害情況下保險(xiǎn)公司需如何承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任及賠付標(biāo)準(zhǔn)、比例等內(nèi)容進(jìn)行了明確的說明義務(wù)，“投保聲明”內(nèi)容本身也是格式條款，保險(xiǎn)公司本來就負(fù)有對(duì)“投保提示”的“說明義務(wù)”,因此保險(xiǎn)公司必須舉證證明是如何對(duì)投保人履行說明“投保聲明”條款內(nèi)容,而不能以此條款來替代保險(xiǎn)公司的“明確說明”義務(wù)。并且投保聲明中的簽字僅能證明保險(xiǎn)人盡到了保險(xiǎn)法第十七條所規(guī)定的的提示閱讀保險(xiǎn)條款，但不能證明保險(xiǎn)公司已經(jīng)對(duì)相關(guān)免責(zé)條款盡到明確說明義務(wù)。作為提供格式條款的保險(xiǎn)公司，不僅應(yīng)履行提示閱讀的義務(wù),還應(yīng)解釋其概念、內(nèi)容及其法律后果，以達(dá)到“使投保人明了該條款真實(shí)含義和法律后果”的程度。故投保人雖然已經(jīng)在投保聲明一欄中簽字，但是其簽字確認(rèn)并不是證明保險(xiǎn)公司已經(jīng)就相關(guān)的免責(zé)條款內(nèi)容盡到明確說明的義務(wù)，故保險(xiǎn)公司依此“投保聲明”來證明其已經(jīng)盡到保險(xiǎn)條款的明確說明義務(wù)明顯證據(jù)不足；二、“損失補(bǔ)償原則”只適用于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，不適用于人身保險(xiǎn)。于某某所投保險(xiǎn)種屬于人身保險(xiǎn)，不應(yīng)適用損失補(bǔ)償原則。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第五十二條的規(guī)定，人身保險(xiǎn)合同是以人的壽命和身體為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)合同，是典型的第三人利益合同，即簽訂人身保險(xiǎn)合同的目的是投保人為了確保自身或其他具有保險(xiǎn)利益的人的身體或壽命在出現(xiàn)保險(xiǎn)合同所約定的傷亡時(shí)能及時(shí)得到賠償以彌補(bǔ)其經(jīng)濟(jì)或精神損失，其法律性質(zhì)是射幸合同，其權(quán)利具有期待性。由于意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人身體遭受意外傷害需要治療為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)，故意外傷害保險(xiǎn)附加醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)應(yīng)屬人身保險(xiǎn)的性質(zhì)。保險(xiǎn)公司意外傷害保險(xiǎn)的理賠是基于雙方之間在此前成立的保險(xiǎn)合同法律關(guān)系，依法成立的保險(xiǎn)合同，在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)合同的約定給予理賠。而機(jī)動(dòng)車交通事故人身損害賠償則是基于雙方之間存在的侵權(quán)法律關(guān)系，由加害人對(duì)于受害人的損害進(jìn)行的賠償。這兩種賠償方式所基于法律關(guān)系不同可以同時(shí)并存，因此，于某某即使得到交通事故責(zé)任人的賠償，也不排除其向保險(xiǎn)公司要求對(duì)其在意外傷害保險(xiǎn)期間內(nèi)所發(fā)生的意外事故向保險(xiǎn)公司主張保險(xiǎn)理賠的權(quán)利。中國(guó)人壽保險(xiǎn)哈爾濱分公司二審答辯稱：一、案涉保險(xiǎn)合同的投保人為工商銀行，本保險(xiǎn)公司已經(jīng)向其出具了保險(xiǎn)合同并附有條款及各項(xiàng)賠償約定，已經(jīng)履行了法定的說明義務(wù)。保險(xiǎn)法中并沒有要求對(duì)被保險(xiǎn)人履行說明義務(wù)；二、于某某訴述的5萬元傷殘賠償金是此項(xiàng)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額，并非發(fā)生事故即按5萬元賠付。賠付比例在保險(xiǎn)合同中已經(jīng)明確約定；三、于某某提出的1萬元醫(yī)療保險(xiǎn)金在保險(xiǎn)合同中已經(jīng)明確約定：醫(yī)療費(fèi)賠償需要扣除第三方賠償。綜上，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)二審法院維持原判。于某某向一審法院起訴請(qǐng)求：一、請(qǐng)求判決中國(guó)人壽保險(xiǎn)哈爾濱分公司按保險(xiǎn)合同約定，向于某某支付意外殘疾保險(xiǎn)金5萬元、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金1萬元，合計(jì)6萬元；二、本案訴訟費(fèi)由中國(guó)人壽保險(xiǎn)哈爾濱分公司承擔(dān)。一審法院認(rèn)定事實(shí)：2014年3月27日，中國(guó)工商銀行股份有限公司黑龍江分行為其職工投保團(tuán)體保險(xiǎn)，包括“國(guó)壽綠洲團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)（B型）、國(guó)壽附加綠洲意外費(fèi)用補(bǔ)償團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)”，約定意外殘疾保險(xiǎn)金5萬元、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金1萬元。保險(xiǎn)期限自2014年1月1日至2014年12月31日。2014年5月8日，于某某騎行自行車與周淼駕駛的黑B.V60**號(hào)小型轎車相撞，造成于某某受傷的交通事故。經(jīng)齊齊哈爾安通司法鑒定中心出具的司法鑒定意見書認(rèn)定于某某為一處九級(jí)傷殘、一處十級(jí)傷殘。于某某起訴至法院，要求中國(guó)人壽保險(xiǎn)哈爾濱分公司給付保險(xiǎn)金6萬元。一審法院認(rèn)為，中國(guó)工商銀行股份有限公司黑龍江分行與中國(guó)人壽保險(xiǎn)哈爾濱分公司簽訂的保險(xiǎn)合同符合法律規(guī)定，一審法院予以確認(rèn)。于某某提供的證據(jù)可以證實(shí)其是中國(guó)工商銀行的職員，即于某某具有主體資格。依據(jù)雙方的合同約定，道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定的殘疾程度給付比例為九級(jí)傷殘10%，即5萬元保險(xiǎn)額度給付5000元。于某某主張中國(guó)人壽保險(xiǎn)哈爾濱分公司給付醫(yī)療費(fèi)1萬元，依據(jù)雙方的合同約定，若被保險(xiǎn)人已從當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療或其他途徑獲得補(bǔ)償或給付，本公司對(duì)剩余未獲補(bǔ)償或給付的部分按上述規(guī)定給付保險(xiǎn)金。于某某已在（2014）龍民初字第994號(hào)判決中對(duì)醫(yī)療費(fèi)獲得賠償，其訴訟請(qǐng)求不予支持。綜上所述，于某某主張中國(guó)人壽保險(xiǎn)哈爾濱分公司支付意外殘疾保險(xiǎn)金5萬元的訴訟請(qǐng)求，一審法院支持5000元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條之規(guī)定，判決：中國(guó)人壽保險(xiǎn)哈爾濱分公司賠償于某某意外殘疾保險(xiǎn)金5000元。上述款項(xiàng)待一審判決發(fā)生法律效力后即執(zhí)行。如未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)1300元，于某某承擔(dān)1250元，中國(guó)人壽保險(xiǎn)哈爾濱分公司承擔(dān)50元。本案二審期間，中國(guó)人壽保險(xiǎn)哈爾濱分公司二審提交了投保人中國(guó)工商銀行股份有限公司黑龍江省分行2014年3月27日出具的“關(guān)于為單位職工投保保險(xiǎn)的通知”，證明該工商銀行在投保時(shí)已經(jīng)對(duì)職工進(jìn)行了保險(xiǎn)事項(xiàng)的告知。該證據(jù)雖不屬于二審中新的證據(jù)，但與案件基本事實(shí)有關(guān)，本院組織了雙方當(dāng)事人舉證、質(zhì)證。于某某質(zhì)證意見為：對(duì)該證據(jù)的真實(shí)性無異議，但只能證實(shí)投保人將投保險(xiǎn)種以及每人的保險(xiǎn)金額告知員工，并不能證明保險(xiǎn)人已經(jīng)向投保人履行了應(yīng)盡的保險(xiǎn)條款明確說明義務(wù)，并且也未向被保險(xiǎn)人告知關(guān)于意外傷害保險(xiǎn)傷殘需適用相應(yīng)比例進(jìn)行賠付。本院對(duì)該證據(jù)真實(shí)性予以認(rèn)定，但對(duì)中國(guó)人壽保險(xiǎn)哈爾濱分公司證明目的不予采納，該證據(jù)內(nèi)容不能證明投保人投保時(shí)已對(duì)職工進(jìn)行了保險(xiǎn)事項(xiàng)的告知。二審查明的事實(shí)與一審判決認(rèn)定的事實(shí)一致，不再重述。
上訴人于某某因與被上訴人中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司哈爾濱分公司（以下簡(jiǎn)稱中國(guó)人壽保險(xiǎn)哈爾濱分公司）保險(xiǎn)糾紛一案，不服黑龍江省齊齊哈爾市龍沙區(qū)人民法院（2017）黑0202民初1974號(hào)民事判決，向本院提出上訴。本院依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

本院認(rèn)為，損失補(bǔ)償原則是適用于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的一項(xiàng)重要原則，而不適用于人身保險(xiǎn)，當(dāng)然亦不適用于本案中屬于人身保險(xiǎn)的意外傷害保險(xiǎn)，無論于某某是否得到第三人賠償，于某某有權(quán)根據(jù)保險(xiǎn)合同向承保該保險(xiǎn)的中國(guó)人壽保險(xiǎn)哈爾濱分公司主張理賠。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款的規(guī)定，比例賠付屬于《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定的免責(zé)條款，但中國(guó)人壽保險(xiǎn)哈爾濱分公司不能提供充分證據(jù)證明投保時(shí)其已經(jīng)對(duì)免責(zé)條款向投保人履行了明確說明義務(wù)，其主張應(yīng)按保險(xiǎn)合同中的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》理賠，本院不予支持。結(jié)合生效的（2014）龍民初字第994號(hào)民事判決認(rèn)定的傷殘鑒定結(jié)論，于某某因交通事故造成一處九級(jí)傷殘、一處十級(jí)傷殘，根據(jù)最高人民法院人身損害賠償計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，案涉交通事故發(fā)生在2014年，2013年黑龍江省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為19597元，于某某九級(jí)、十級(jí)兩個(gè)傷殘等級(jí)的殘疾賠償金計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為：事故發(fā)生前一年的黑龍江省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入乘以20年乘以（20%加1%），因此于某某訴訟請(qǐng)求殘疾保險(xiǎn)金5萬元未超出上述數(shù)額，本院予以支持。關(guān)于于某某訴訟請(qǐng)求醫(yī)療保險(xiǎn)金1萬元亦未超出上述生效判決認(rèn)定的實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)14483.88元，本院予以支持。綜上，于某某的上訴理由成立，本院予以支持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項(xiàng)規(guī)定，判決如下：

變更黑龍江省齊齊哈爾市龍沙區(qū)人民法院（2017）黑0202民初1974號(hào)民事判決第一項(xiàng)為：中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司哈爾濱分公司賠償于某某意外殘疾保險(xiǎn)金5萬元，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金1萬元，合計(jì)6萬元于判決生效后三日內(nèi)給付完畢。如未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。一審案件受理費(fèi)1300元、二審案件受理費(fèi)1300元，均由中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司哈爾濱分公司負(fù)擔(dān)。本判決為終審判決。

審判長(zhǎng)　李　磊
審判員　謝英新
審判員　吳　琦

書記員：張冬宇