原告:么金某,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住承某市雙灤區(qū)。
委托訴訟代理人:王雪,河北山莊(雙灤)律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人:吳國(guó)偉,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住承某市雙灤區(qū)。
被告:中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司承某中心支公司,住所地承某市雙橋區(qū)麗正門大街4號(hào),統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:xxxx。
負(fù)責(zé)人:任翔洲,職務(wù):經(jīng)理。
委托訴訟代理人:吳迪,河北承天律師事務(wù)所律師。
原告么金某與被告中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司承某中心支公司保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院于2018年3月21日立案后,依法適用簡(jiǎn)易程序,公開開庭進(jìn)行了審理。原告么金某的委托訴訟代理人王雪、吳國(guó)偉、被告中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司承某中心支公司的委托訴訟代理人吳迪到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告么金某向本院提出訴訟請(qǐng)求:要求被告履行保險(xiǎn)合同,向原告支付保險(xiǎn)金38368.00元及利息。事實(shí)和理由:原告于2017年6月28日在被告處投保了金佑人生終身壽險(xiǎn)A款附加金佑人生提前給付重大疾病保險(xiǎn)A款的人壽保險(xiǎn)。2018年1月15日,天津市腫瘤醫(yī)院診斷,原告患有“原發(fā)部位不明的低分化癌”。根據(jù)保險(xiǎn)合同約定,被告應(yīng)向原告支付重大疾病的保險(xiǎn)金40000.00元。但被告僅支付1632.00元保險(xiǎn)金。。
中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司承某中心支公司辯稱,對(duì)原告在被告處投保的事實(shí)認(rèn)可,原告在投保當(dāng)日繳納首期保費(fèi)1632.00元。原告于2017年12月19日,在承某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病例檢查診斷為轉(zhuǎn)移癌。依據(jù)保險(xiǎn)合同重大疾病保險(xiǎn)金條款第二項(xiàng)的約定,被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同生效之日起180天內(nèi)被確診初次發(fā)生合同約定的重大疾病,被告按已支付的保險(xiǎn)費(fèi)金額給付,被告已經(jīng)支付1632.00元。按照合同約定被告已經(jīng)履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù),原告主張不能成立,請(qǐng)求駁回原告的訴訟請(qǐng)求。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下:原告于2017年6月28日在被告處投保了金佑人生終身壽險(xiǎn)A款附加金佑人生提前給付重大疾病保險(xiǎn)A款的人壽保險(xiǎn)。合同約定:(1)、若被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害被確診初次發(fā)生本附加險(xiǎn)合同約定的重大疾病,或在本附加險(xiǎn)合同生效或最后一次復(fù)效之日起180日后因意外以外的原因被確診初次發(fā)生本附加險(xiǎn)合同約定的重大疾病,我們按照本附加險(xiǎn)合同有效保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金,主險(xiǎn)合同及本附加險(xiǎn)合同同時(shí)終止。主險(xiǎn)合同的有效保險(xiǎn)金額為零。(2)、若被保險(xiǎn)人在本附加險(xiǎn)合同生效或最后一次復(fù)效之日起180日內(nèi)因意外傷害以外的原因被確診初次發(fā)生本附加險(xiǎn)合同約定的重大疾病,我們按照已支付的保險(xiǎn)費(fèi)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金。主險(xiǎn)合同及本附加險(xiǎn)合同同時(shí)終止。主險(xiǎn)合同的有效保險(xiǎn)金額為零。當(dāng)日,原告按照合同約定向被告繳納第一期保費(fèi)1632.00元。
2017年12月12日,原告在承某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診,該院對(duì)陰道腫物進(jìn)行病理分析,于2017年12月19日出具病理診斷圖文分析報(bào)告,病理診斷為:(陰道)鱗狀上皮粘膜慢性炎,粘膜固有層見異性細(xì)胞巢,考慮轉(zhuǎn)移癌,脈管內(nèi)見癌栓,清查卵巢。2017年12月28日,經(jīng)原告申請(qǐng),承某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院以原告“行外陰活檢考慮轉(zhuǎn)移癌”建議原告到天津腫瘤醫(yī)院診治。
2018年1月4日,原告在天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院行分子影像及核醫(yī)學(xué)診療科PET-CT檢查,該院于2018年1月15日出具診斷證明書,診斷原告患有“原發(fā)部位不明的低分化癌”。后原告提出索賠申請(qǐng),被告按照附加金佑人生提前給付重大疾病保險(xiǎn)A款2.3約定,即在合同生效之日起180日內(nèi)因意外傷害以外的原因被確診初次發(fā)生該附加險(xiǎn)合同約定的重大疾病為由,向原告支付繳納的保險(xiǎn)費(fèi)金額1632.00元。
上述事實(shí)有原告提交的個(gè)人人身保險(xiǎn)保險(xiǎn)單、承某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院轉(zhuǎn)診專員申請(qǐng)表、天津市腫瘤醫(yī)院診斷證明書、病程記錄及被告提交的承某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病例診斷圖文分析報(bào)告、保險(xiǎn)合同條款予以證實(shí)。
本院認(rèn)為,原、被告存在保險(xiǎn)合同關(guān)系,原告按照合同約定向被告繳納保費(fèi),被告理應(yīng)按合同約定在發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的情形時(shí)履行賠付義務(wù)。
本案原、被告的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為,原告的重大疾病被確診是在保險(xiǎn)合同生效之后180日內(nèi)還是180日外,據(jù)此支付不同的賠償金額。根據(jù)附加險(xiǎn)合同條款,如果確診在180日內(nèi),則按照已支付的保險(xiǎn)費(fèi)金額理賠。如果發(fā)生在180日外,則賠償?shù)慕痤~為40000.00元。
綜合本案雙方提交的證據(jù)。雙方之間保險(xiǎn)合同生效日期為2017年6月28日。原告于2017年12月12日在承某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診,該院于2017年12月19日出具的病例診斷圖文分析報(bào)告考慮為轉(zhuǎn)移癌,并非明確的診斷。天津市腫瘤醫(yī)院于2018年1月15日出具的診斷報(bào)告書診斷原告“原發(fā)部位不明的低分化癌”,系明確的診斷,應(yīng)以該日作為重大疾病確診日。被告以附屬醫(yī)院的病例分析報(bào)告作為確診日明顯不當(dāng),本院不予采信。被告應(yīng)向原告支付理賠款40000.00元,已經(jīng)支付金額應(yīng)予扣減。原告主張的利息因其未向本院提供相關(guān)的證據(jù)證實(shí)其向被告提出支付保險(xiǎn)金請(qǐng)求的時(shí)間,本院對(duì)其此項(xiàng)請(qǐng)求不予支持。
依照《中華人民共和國(guó)合同法》第八條、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十三條的規(guī)定,判決如下:
一、被告中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司承某中心支公司于本判決生效后十日內(nèi)向原告支付保險(xiǎn)理賠款38368.00元,雙方之間的保險(xiǎn)合同終止。
二、駁回原告其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)380.00元,由被告承擔(dān)。
如不服本判決,可以在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省承某市中級(jí)人民法院。
審判員 馬福英
書記員: 劉蕊
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