中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司
趙月(河北福鑫律師事務(wù)所)
郭雷(河北福鑫律師事務(wù)所)
王某
徐付立
陳松新(河北冀事達(dá)律師事務(wù)所)
上訴人(原審被告):中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司。
住所地:河北省滄州市解放西路18號(hào)。
負(fù)責(zé)人:于立峰,該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人:趙月,河北福鑫律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人:郭雷,河北福鑫律師事務(wù)所律師。
被上訴人(原審原告):王某,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住河北省黃驊市。
委托訴訟代理人:徐付立,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住河北省黃驊市。
委托訴訟代理人:陳松新,河北冀事達(dá)律師事務(wù)所律師。
上訴人中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司(以下簡(jiǎn)稱太平洋公司)因與被上訴人王某保險(xiǎn)糾紛一案,不服河北省黃驊市人民法院(2016)冀0983民初5796號(hào)民事判決,向本院提起上訴。
本院于2017年3月21日立案后,依法組成合議庭審理了本案。
上訴人太平洋公司委托訴訟代理人郭雷、被上訴人王某委托訴訟代理人陳松新到庭參加訴訟。
本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人太平洋公司的上訴請(qǐng)求:依法撤銷(xiāo)(2016)冀0983民初5796號(hào)民事判決書(shū)判決上訴人多承擔(dān)的16500元;一審、二審訴訟費(fèi)用由被上訴人承擔(dān)。
事實(shí)和理由:根據(jù)保險(xiǎn)單可以看出,黃驊市偉傲五金制品有限公司為王某投保的保險(xiǎn)為團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn),該保險(xiǎn)單中載明意外醫(yī)療和意外住院津貼的給付標(biāo)準(zhǔn)。
上訴人也提供了黃驊市偉傲五金制品有限公司投保時(shí)的投保單和投保提示,證實(shí)上訴人已經(jīng)盡到了明確說(shuō)明和告知義務(wù)。
保險(xiǎn)條款已經(jīng)載明了《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》,而王某的傷殘程度不符合該標(biāo)準(zhǔn)。
本案中,王某沒(méi)有構(gòu)成傷殘,根據(jù)保險(xiǎn)合同約定,應(yīng)該扣除100元后按照80%的比例給付。
該條款并不屬于免責(zé)條款,而對(duì)于保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款上訴人也已經(jīng)盡到了告知和提示義務(wù)。
綜上,請(qǐng)求二審法院依法判決。
被上訴人王某辯稱,上訴人并沒(méi)有對(duì)保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款、免賠額、免賠率、比例賠付內(nèi)容進(jìn)行了明確告知和提示,該條款不對(duì)被上訴人產(chǎn)生效力。
一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚,請(qǐng)求依法維持原判。
王某向一審法院起訴請(qǐng)求:判令太平洋公司給付保險(xiǎn)金37824.79元,訴訟費(fèi)用由太平洋公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí):王某系黃驊市偉傲五金制品有限公司職工。
2015年11月5日,黃驊市偉傲五金制品有限公司為王某等17人在太平洋公司投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)。
其中,意外醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠限額為每人30000元;意外住院津貼保險(xiǎn)的理賠限額為每人每天100元;意外傷害保險(xiǎn)的理賠限額為100000元,包含法定十級(jí)傷殘。
保險(xiǎn)期限自2015年11月6日0時(shí)起至2016年11月6日0時(shí)止。
2015年12月16日下午,王某意外受傷后被送至河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院治療,經(jīng)醫(yī)療部門(mén)診斷其傷情為右手拇指開(kāi)放傷、右示指開(kāi)放骨折皮缺損。
王某請(qǐng)求賠償?shù)膿p失中,應(yīng)予確認(rèn)的部分如下:1.醫(yī)療費(fèi)21705.04元(證據(jù)是收費(fèi)票據(jù)、用藥清單、病歷、診斷證明);2.住院津貼2500元(住院25天×100元/天);3.誤工費(fèi)7980元(根據(jù)王某的傷殘部位參照《公安部關(guān)于受傷人員誤工日評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定,王某的誤工天數(shù)應(yīng)確認(rèn)為70天。
根據(jù)王某提供的證據(jù)能證實(shí)王某從事制造業(yè),且其主張的114元/天的誤工費(fèi)未超出河北省上年度制造業(yè)130.58元/天的人均收入標(biāo)準(zhǔn),王某的誤工費(fèi)應(yīng)確認(rèn)為:114元/天×70天=7980元。
證據(jù)是王某所在用人單位黃驊市偉傲五金制品有限公司出具的誤工證明、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、工資表、勞動(dòng)合同及住院病歷);4.護(hù)理費(fèi)3589.75元(住院25天×143.59元/天,證據(jù)是住院病歷、護(hù)理人身份證);5.交通費(fèi)500元(一審法院酌定)。
上列應(yīng)予確認(rèn)的損失合計(jì)為36274.79元,其他請(qǐng)求理?yè)?jù)不足,一審法院不予確認(rèn)。
一審法院認(rèn)為:王某提供保險(xiǎn)單、被保險(xiǎn)人清單及更正說(shuō)明,以此主張其為本案保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人,太平洋公司提出被保險(xiǎn)人清單中的被保險(xiǎn)人為王楠,而非王某。
但根據(jù)太平洋公司,滄州市黃驊支公司出具的更正說(shuō)明可以證實(shí),在黃驊市偉傲五金制品有限公司為王某等人投保時(shí),由于保險(xiǎn)公司出單員王樹(shù)強(qiáng)誤將被保險(xiǎn)人王某錄成王楠,并且被保險(xiǎn)人清單中王楠的身份證號(hào)碼與王某的身份證號(hào)完全一致,故應(yīng)認(rèn)定王某與太平洋公司之間存在合法有效的保險(xiǎn)合同關(guān)系。
當(dāng)事人之間合法的保險(xiǎn)合同關(guān)系,應(yīng)受法律保護(hù),雙方應(yīng)按合同履行。
王某所請(qǐng)求賠償?shù)氖马?xiàng)中,經(jīng)一審法院確認(rèn)的36274.79元損失,理?yè)?jù)充分,合法有據(jù),一審法院予以支持,太平洋公司應(yīng)在保險(xiǎn)合同約定的理賠限額內(nèi)予以賠付。
審理過(guò)程中,太平洋公司提供了黃驊市偉傲五金制品有限公司在為王某等人投保時(shí)太平洋公司所出具的投保單,主張?jiān)撏侗蔚谒臈l“投保人聲明”中對(duì)免責(zé)條款盡到了告知義務(wù)。
但所提供的《團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款》原件中,其免責(zé)條款并未用醒目的黑體字進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。
故對(duì)太平洋公司所提出的對(duì)意外醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)扣除100元的免賠額后按照80%的比例進(jìn)行賠償,且交通費(fèi)、食宿費(fèi)、生活補(bǔ)助費(fèi)及誤工補(bǔ)貼費(fèi)等均屬于責(zé)任免除范圍的主張,不能證明該免賠事項(xiàng)已在投保人投保時(shí)盡到了說(shuō)明和告知義務(wù),故太平洋公司的免賠主張,一審法院不予采信。
太平洋公司應(yīng)在黃驊市偉傲五金制品有限公司為王某等所投保的團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)的相關(guān)險(xiǎn)種和理賠限額內(nèi),賠付王某各項(xiàng)損失36274.79元。
綜上,依照《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條 ?,《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條 ?、第十七條 ?、第六十四條 ?、第六十五條 ?、第六十六條 ?的規(guī)定,判決:一、中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司在黃驊市偉傲五金制品有限公司為王某等所投保的團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)的相關(guān)險(xiǎn)種和理賠限額內(nèi),賠付王某因意外傷害造成的各項(xiàng)損失36274.79元;二、駁回王某的其他訴訟請(qǐng)求。
上列應(yīng)付款項(xiàng),限判決生效后十日內(nèi)履行完畢,到期將款交至黃驊市人民法院,開(kāi)戶行:工商銀行黃驊支行,賬號(hào):04×××43。
如未按本判決所指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù),應(yīng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)746元,減半收取373元,由中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司負(fù)擔(dān)(限判決生效之日交納)。
本院二審期間,當(dāng)事人沒(méi)有新證據(jù)提交。
本院認(rèn)為,當(dāng)事人雙方應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)單載明的合同內(nèi)容履行權(quán)利義務(wù)。
黃驊市偉傲五金制品有限公司為被上訴人王某投保的團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)投保單中載明意外醫(yī)療項(xiàng),“每人每次事故免賠100元后按80%給付”,意外住院津貼項(xiàng)“每人每次住院免賠0天,單次給付不超過(guò)90天,累計(jì)給付不超過(guò)180天”,該條款約定并不屬于保險(xiǎn)條款中載明的責(zé)任免除的內(nèi)容,因此太平洋公司應(yīng)當(dāng)按照該約定給付王某意外醫(yī)療和意外住院津貼的保險(xiǎn)金。
故,太平洋公司應(yīng)支付王某的意外醫(yī)療費(fèi)為17284.03元(21705.04元扣除100元后,按照80%的比例給付),意外住院津貼為2500元。
王某主張的誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)并不屬于團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)賠付的范圍,對(duì)于該主張本院不予支持。
綜上,上訴人太平洋公司的部分上訴請(qǐng)求成立,予以支持。
本院依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條 ?、第十四條 ?、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條 ?第一款 ?第二項(xiàng) ?之規(guī)定,判決如下:
一、變更河北省黃驊市人民法院(2016)冀0983民初5796號(hào)民事判決第一項(xiàng)為“中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司賠付王某因意外傷害造成的意外醫(yī)療和意外住院津貼共計(jì)19784.03元”;
二、維持河北省黃驊市人民法院(2016)冀0983民初5796號(hào)民事判決第二項(xiàng)。
以上判決于本判決生效之日起十日內(nèi)履行完畢,如未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù),應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費(fèi)746元,減半收取373元,由中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司負(fù)擔(dān);二審案件受理費(fèi)213元,由王某負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
本院認(rèn)為,當(dāng)事人雙方應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)單載明的合同內(nèi)容履行權(quán)利義務(wù)。
黃驊市偉傲五金制品有限公司為被上訴人王某投保的團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)投保單中載明意外醫(yī)療項(xiàng),“每人每次事故免賠100元后按80%給付”,意外住院津貼項(xiàng)“每人每次住院免賠0天,單次給付不超過(guò)90天,累計(jì)給付不超過(guò)180天”,該條款約定并不屬于保險(xiǎn)條款中載明的責(zé)任免除的內(nèi)容,因此太平洋公司應(yīng)當(dāng)按照該約定給付王某意外醫(yī)療和意外住院津貼的保險(xiǎn)金。
故,太平洋公司應(yīng)支付王某的意外醫(yī)療費(fèi)為17284.03元(21705.04元扣除100元后,按照80%的比例給付),意外住院津貼為2500元。
王某主張的誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)并不屬于團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)賠付的范圍,對(duì)于該主張本院不予支持。
綜上,上訴人太平洋公司的部分上訴請(qǐng)求成立,予以支持。
本院依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條 ?、第十四條 ?、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條 ?第一款 ?第二項(xiàng) ?之規(guī)定,判決如下:
一、變更河北省黃驊市人民法院(2016)冀0983民初5796號(hào)民事判決第一項(xiàng)為“中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司賠付王某因意外傷害造成的意外醫(yī)療和意外住院津貼共計(jì)19784.03元”;
二、維持河北省黃驊市人民法院(2016)冀0983民初5796號(hào)民事判決第二項(xiàng)。
以上判決于本判決生效之日起十日內(nèi)履行完畢,如未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù),應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費(fèi)746元,減半收取373元,由中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司負(fù)擔(dān);二審案件受理費(fèi)213元,由王某負(fù)擔(dān)。
審判長(zhǎng):范秉華
書(shū)記員:孫偉
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