上訴人(原審被告):中國大地財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司,營業(yè)場所上海市虹口區(qū)。
負責人:萬忠明,總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:李真真,上海市匯盛律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人:鄭思元,上海市匯盛律師事務(wù)所律師。
被上訴人(原審原告):上海雙某物流有限公司,住所地上海市奉賢區(qū)。
法定代表人:戚方庭,總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:姜東華,上海佳通律師事務(wù)所律師。
上訴人中國大地財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司(以下簡稱大地財保公司)因與被上訴人上海雙某物流有限公司(以下簡稱雙某公司)財產(chǎn)保險合同糾紛一案,不服上海市虹口區(qū)人民法院(2018)滬0109民初4348號民事判決,向本院提起上訴。本院于2018年11月7日立案后,依法組成合議庭,公開開庭進行了審理。上訴人的委托訴訟代理人鄭思元、李真真和被上訴人的委托訴訟代理人姜東華到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
大地財保公司的上訴請求:撤銷原判,改判駁回雙某公司的一審訴請。事實和理由:(1)涉案事故不屬于保險責任范圍。(2)傷殘賠償金不是法定的賠償項目,不應(yīng)理賠。(3)醫(yī)療費中應(yīng)當扣除以下費用:住院費用中的60元(一審中明確是B等病房費30元和床位費30元),伙食費88.1元(一審中沒有提出),三項檢查費用,即2016年1月23日的普放報告檢查、2016年1月25日的心電圖檢查和血管超聲檢查。
雙某公司辯稱:原判正確,請求維持。
雙某公司的一審訴請:大地財保公司賠付保險金人民幣80,902.30元(以下幣種同),包括醫(yī)療費30,902.39元、傷殘賠償金50,000元。
一審查明:雙某公司向大地財保公司投保了雇主責任險,保險期間自2015年3月25日0時起至2016年3月24日24時止。每人傷亡責任限額50萬元,醫(yī)療費責任限額5萬元。保單特別約定12.1載明:“本保單僅承擔在保險期間內(nèi),被保險人對其聘用員工因從事被保險人的業(yè)務(wù)工作乘坐或者駕駛機動車輛,以及在此過程中對駕駛的機動車輛加油、加水、故障修理、換胎的臨時停放過程中遭受意外的依法應(yīng)由被保險人承擔的經(jīng)濟賠償?shù)谋kU責任”。12.2載明:“每人傷亡無免賠額。每人醫(yī)療費:每人每次事故按80%理賠”。
保險條款“責任免除”部分第六條載明:“下列損失、費用和責任,保險人不負責賠償:……(六)除另有約定外,被保險人所聘用員工所在地基本醫(yī)療保險和工傷保險診療項目目錄、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準規(guī)定之外的醫(yī)療費用;……”。保險條款第二十七條載明:“……被保險人的聘用員工因本合同列明的原因致永久喪失全部(一審筆誤,應(yīng)是部分)工作能力的,保險人依保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)出具的傷殘程度證明,在附錄二規(guī)定的百分比乘以每人傷亡責任限額的數(shù)額內(nèi)賠償?!薄豆椭髫熑伪kU單》附錄二傷殘等級賠償比例表載明XXX傷殘的賠償比例為10%。
《雇主責任保險投保單》載明:醫(yī)療費用每人責任限額50,000元,按照80%理賠。投保單“特別約定”部分載明:“本保單僅承擔在保險期間,被保險人對其聘用員工因從事被保險人的業(yè)務(wù)工作乘坐或者駕駛機動車輛,以及在此過程中對駕駛的機動車輛加油、加水、故障修理、換胎的臨時停放過程中遭受意外的依法應(yīng)由被保險人承擔的經(jīng)濟賠償?shù)谋kU責任?!?br/> 鑒定機構(gòu)出具的《司法鑒定意見書》載明:被鑒定人劉后闊因故致右跟骨粉碎性骨折。依照GB/T16180-2014《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》標準第5.9.2.24條之規(guī)定,上述損傷致右跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后評定為職工工傷XXX傷殘。
交警部門出具的事故說明載明:2016年1月22日,駕駛員劉后闊駕駛雙某公司滬BPXXXX車輛,在上海市青浦區(qū)蟠中東路XXX號附近蓋雨布時不慎從車上摔落。駕駛員本人于當日16時左右使用XXXXXXXXXXX手機報警。因傷情嚴重,先自行前往醫(yī)院檢查,經(jīng)醫(yī)生檢查后確診是右腳跟骨骨折,需住院治療。
大地財保公司提供的《報案登記表》載明:2016年1月22日15時32分,報案人曾用號碼為XXXXXXXXXXX的手機報案稱“駕駛員從車上摔下來了”。
醫(yī)療機構(gòu)病歷、醫(yī)藥費發(fā)票、出院小結(jié)等記錄內(nèi)容表明,涉案車輛駕駛員劉后闊于2016年1月22日至醫(yī)院就醫(yī),入院、出院診斷均為“右跟骨骨折”。
原審認為:保險關(guān)系合法有效,保險事故真實,屬于理賠范圍,大地財保公司應(yīng)依約理賠。傷殘賠償金5萬元符合責任限額的約定,應(yīng)當支持。根據(jù)約定,醫(yī)療費用的賠償比例為80%,故大地財保公司應(yīng)理賠24721.91元。判決:大地財保公司支付保險金74,721.91元(其中傷殘賠償金50,000元、醫(yī)療費24,721.91元),案件受理費由大地財保公司負擔。
雙方在二審庭審中均無新的舉證。
雙方在二審庭審中明確表示對一審查明的事實無異議,故可認定一審查明的事實屬實。
二審庭后,應(yīng)本院要求,劉后闊本人至本院配合調(diào)查。劉后闊陳述:“事發(fā)時在雙某公司工作。事故發(fā)生后,公司支付了全部醫(yī)療費,此外公司還支付了7萬元,4萬元是一次性支付的現(xiàn)金,3萬元是銀行轉(zhuǎn)賬?!?br/> 本院認為:本案的爭議焦點有二,一是大地財保公司應(yīng)否理賠,二是理賠的金額。第一,駕駛員劉后闊在蓋雨布時,不慎從車輛摔落而受傷,這是在正常使用車輛過程中發(fā)生的事故,應(yīng)當屬于理賠范圍。第二,保單載明,司機傷亡的責任限額是50萬元。根據(jù)保險條款中傷殘等級賠償比例的約定,劉后闊構(gòu)成XXX傷殘,理賠責任限額是5萬元(50萬元×10%)。雙某公司主張的傷殘賠償金沒有超過上述限額,可以支持。大地財保公司拒賠傷殘賠償金,沒有相應(yīng)的合同依據(jù),不予采信。第三,大地財保公司提出應(yīng)扣除自費的病房費和床位費,但大地財保公司沒有舉證證明其已對自費醫(yī)療費用不予理賠的免責條款進行了明確說明,故該免責條款不發(fā)生法律效力,該筆費用應(yīng)當理賠。保險公司在一審中并未提出扣除伙食費,應(yīng)視為其同意理賠,二審中再提出,不予采信。大地財保公司還提出應(yīng)扣除有關(guān)醫(yī)療檢查費用,但患者無法決定需要進行哪些檢查,只能聽從醫(yī)院的安排,故應(yīng)認為這些費用是醫(yī)療過程中發(fā)生的必要、合理的費用,不應(yīng)扣除。綜上,大地財保公司的上訴請求和理由不能成立,應(yīng)當駁回。另外,一審沒有完全支持雙某公司的訴請,一審案件受理費不應(yīng)全部由大地財保公司承擔,本院予以糾正。據(jù)此,依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第(一)項和第一百七十五條之規(guī)定,判決如下:
駁回上訴,維持原判。
一審案件受理費1,822.55元,由上訴人中國大地財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司負擔1,668.05元,被上訴人上海雙某物流有限公司負擔154.50元。二審案件受理費1,668.05元,由上訴人中國大地財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司負擔。
本判決為終審判決。
審判員:賈沁鷗
書記員:張??聰
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