投保人：________________________ 編號：____________________
車輛 牌子 | 牌照 號碼 | 用 途 | 噸位 或 座位 | 車輛損失險 | 第三者責任險 | 保險費合計 | ||||
保險 金額 | 費 率 | 保險 費 | 基本保 險 費 | 固定保 險 費 |
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總保險金額：人民幣（大寫） | 地 址： 電 話： 聯(lián)系人： 開戶銀行 單位簽章 及帳號 年 月 日 | |||||||||
保險費總數(shù)：人民幣（大寫） | ||||||||||
自 年 月 日 時起 保險期限 個月 至 年 月 日二十四時止 | ||||||||||
注意：本投保單在未經(jīng)保險公司同意 或未簽發(fā)保險單之前，不生保險效力 | ||||||||||
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