上訴人（原審被告）：中國人壽保險股份有限公司隨州分公司。住所地：隨州市烈山大道**號。負(fù)責(zé)人：鮑述，總經(jīng)理。委托訴訟代理人：董立，湖北神農(nóng)律師事務(wù)所律師。被上訴人（原審原告）：羅某某，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住隨縣，系死者何永剛之妻。被上訴人（原審原告）：何詩劍，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住隨縣，系死者何永剛之子。上述二被上訴人共同委托訴訟代理人：艾文意，隨縣神農(nóng)源法律服務(wù)所法律工作者。

上訴人中國人壽保險股份有限公司隨州分公司（以下簡稱人壽保險隨州分公司）因與被上訴人羅某某、何詩劍人身保險合同糾紛一案，不服隨縣人民法院（2018）鄂1321民初139號民事判決，向本院提起上訴。本院立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。人壽保險隨州分公司上訴請求：撤銷一審判決，改判駁回被上訴人的訴訟請求。事實和理由:一、現(xiàn)場證人證實何永剛沒有受到意外傷害,何永剛是在正常行走過程中突然倒地并即刻昏迷，后經(jīng)120醫(yī)生檢查后確認(rèn)死亡，在此過程中沒有受到外來的傷害。目擊證人出庭作證證實：何永剛在正常行走時實然發(fā)出“啊”的一聲后倒地，明顯是突發(fā)疾病后倒地。隨縣中醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》記載的死因推斷結(jié)論為“心源性猝死”。公安部發(fā)布的《猝死尸體的檢驗（中華人民共和國公共安全行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)GA/T170-1997）》對猝死的定義是：一個貌似健康的人，由于患有潛在疾病或機能障礙，發(fā)生突然的、出人意外的非暴力死亡。綜合分析上述何永剛倒地時情形，結(jié)合醫(yī)院“心源性猝死”推斷結(jié)論，對比關(guān)于猝死的定義，可以確定何永剛不是受到外來的傷害死亡，而是突發(fā)疾病死亡。二、如果一審法院認(rèn)為何永剛死因不明，那么也應(yīng)當(dāng)由被上訴人承擔(dān)相應(yīng)的不利后果。何永剛死亡時間是2017年3月22日，被上訴人此后未報案，直到2017年6月20日向我公司申請理賠，原告不報案行為導(dǎo)致我公司無法及時進行現(xiàn)場勘查，無法通知受益人對何永剛進行法醫(yī)鑒定，喪失了進一步查明何永剛具體死亡原因的條件，顯然應(yīng)當(dāng)由被上訴人承擔(dān)不利后果。原判認(rèn)定死亡原因不能查明的責(zé)任應(yīng)當(dāng)由保險公司承擔(dān)的理由均不能成立。只有被上訴人有條件知道被保險人發(fā)生事故的信息，而保險公司面對眾多的被保險人，只能通過接受報案的方式知悉信息，顯然受益人有及時報案的義務(wù)；即使受益人由于不知道投保情況而未報案，只是表明其行為性質(zhì)屬于過失而非故意，同樣應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)不利后果。一審判決以“保險金額小、保險費率低、未指定受益人，受益人了解投保詳情的概率低”作為免除其報案義務(wù)的理由不能成立。原判將“保險合同未約定報案期限，未明確報案材料”作為免除受益人報案義務(wù)的理由也不能成立。一審判決在已查明受益人未報案的情況下認(rèn)定我公司“未及時通知二原告報案理賠、進行尸檢……”完全違背常識，不合常理。三、一審判決認(rèn)定我公司“未對何永剛或二原告明確說明免責(zé)條款”完全錯誤。保險憑證上以顯著字體方式提示免責(zé)條款，何永剛生前投保時已簽名確認(rèn)我公司對免責(zé)條款進行了明確說明。被上訴人在保險合同關(guān)系中是法定受益人，不是訂立合同的主體，因此不是保險公司明確說明保險條款的對象，由于何永剛死亡不屬于保險責(zé)任范圍，本案不存在適用免責(zé)條款。保險合同約定的保險責(zé)任是意外傷害，而何永剛系突發(fā)疾病導(dǎo)致死亡，沒有受到意外傷害，不屬于保險責(zé)任范圍。羅某某、何詩劍辯稱：一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，請求二審法院依法駁回上訴，維持原判。羅某某、何詩劍向一審法院起訴請求：1、依法判令被告賠償意外傷害死亡保險金36000元；2、本案訴訟費用由被告承擔(dān)。一審法院查明事實:2016年5月27日，何永剛在被告人壽保險隨州分公司處購買了一份吉祥卡（B款）保險產(chǎn)品，簽訂國壽綜合意外傷害保險（2013版）保險合同，被保險人為何永剛，未指定受益人，意外傷害保險金額36000元，意外傷害醫(yī)療保險金額5000元，保險期間一年，繳納保費100元。吉祥卡（B款）投保單背面寫明《國壽綜合意外傷害保險（2013版）利益條款》簡介，載明保險責(zé)任與責(zé)任免除。保險責(zé)任未明確理賠范圍，責(zé)任免除第五項規(guī)定為，“五、被保險人猝死，但另有約定的除外”。2017年3月22日下午，何永剛與聶光斌一同外出去厲山鎮(zhèn)勤勞村一組山上挖樹根，移植盆景，走到王洪海承包的堰塘旁時何永剛倒地意識不清，后經(jīng)120急救人員在事故現(xiàn)場對何永剛進行心電圖檢查后確認(rèn)何永剛死亡，隨縣公安局厲山派出所作出《接處警證明》，載明該案排除刑事案件，何永剛屬非正常死亡。隨縣中醫(yī)醫(yī)院于2017年4月6日作出《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》，記載何永剛的直接死亡原因系“心源性猝死”。2017年4月7日，原告將何永剛火化。2017年6月20日，原告何詩劍向被告申請理賠，被告以該事故不屬于合同約定的責(zé)任范圍為由拒絕賠付。一審法院認(rèn)為，何永剛向被告購買吉祥卡（B款）保險產(chǎn)品，與被告簽訂國壽綜合意外傷害保險（2013版）保險合同，并繳納保費，被告向何永剛出具了投保單，保險合同成立。針對何永剛的死亡被告是否應(yīng)當(dāng)理賠，一審法院認(rèn)為應(yīng)當(dāng)支持。第一、本案保險合同未對報案期限、報案所需資料等作出約定或者說明。被告認(rèn)為二原告未及時報案導(dǎo)致無法查明何永剛的死因，其責(zé)任在于二原告。保險人以何永剛未作尸檢，僅以急救醫(yī)生現(xiàn)場推斷死亡原因為“心源性猝死”確定死因，屬于免賠事由，拒絕理賠。但一審法院認(rèn)為本案保險合同保險金額較小，保險費率較低，且未指定受益人，結(jié)合生活經(jīng)驗，被保險人的法定繼承人了解投保詳情的概率較低。在此情況下，保險合同未約定報案期限，也未明確報案材料，死亡原因不能查明的責(zé)任應(yīng)當(dāng)由保險人承擔(dān)。被告在明知保險合同未約定報案期限，且死亡原因系理賠的重要依據(jù)的情況下，未及時通知二原告報案理賠、進行尸檢或者說明責(zé)任免除范圍，其消極行為加重了受益人的義務(wù)，增加了理賠難度。據(jù)此，其保險合同在投保時的提示明確說明責(zé)任應(yīng)當(dāng)相應(yīng)加重。第二、本案保險合同，未約定理賠范圍，在吉祥卡（B款）投保單背面未對“意外傷害”明確定義，在此情況下僅約定責(zé)任免除情形，且對于責(zé)任免除情形之一的“猝死”也未進行定義，導(dǎo)致投保人對于理賠難度難以評估。雖然投保人、被保險人何永剛在投保人、被保險人聲明一欄中簽字，被告據(jù)此認(rèn)為何永剛認(rèn)可其保險條款。但一審法院認(rèn)為該條款內(nèi)容模糊，與其理賠難度不相稱，應(yīng)當(dāng)視為未盡到解釋說明的義務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定，“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！北桓鎯H以加粗字體提示免責(zé)條款，未對何永剛或二原告作出明確說明，該條款對二原告不產(chǎn)生效力。因此，被保險人何永剛的死亡應(yīng)該認(rèn)定為屬于本案保險的理賠范圍，被告應(yīng)向二原告支付意外傷害死亡保險金36000元。綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第十七條、第三十條、第四十二條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定，判決：被告中國人壽保險股份有限公司隨州分公司于判決生效之日起十日內(nèi)向原告羅某某、何詩劍支付保險金36000元。案件受理費700元，減半收取計350元，由被告中國人壽保險股份有限公司隨州分公司負(fù)擔(dān)。二審中，當(dāng)事人沒有提交新的證據(jù)。經(jīng)審理查明，一審判決認(rèn)定事實屬實，本院予以確認(rèn)。另查明，《國壽綜合意外傷害保險（2013版）利益條款》中保險責(zé)任約定：“在本合同保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害，依下列約定給付保險金：一、被保險人自該意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)因意外傷害導(dǎo)致身故的，本公司按本合同約定的意外傷害保險金額扣除已給付傷殘保險金后的金額給付身故保險金，本合同終止。”證人王洪海在接受原審原告的委托訴訟代理人調(diào)查時陳述：“出事前一天下了雨，路面有泥巴，比較滑。何永剛當(dāng)時倒地時是頭和臉部先著地，公安機關(guān)拍有照片，頭部和臉上有碰傷，有泥巴。”證人聶光斌一審?fù)徶挟?dāng)庭陳述：“頭一天下了雨，路面濕滑，他（何永剛）滑倒后頭著地，帶傾斜側(cè)面倒地，頭上、臉上有泥巴、有擦傷。”聶光斌在接受上訴人的理賠調(diào)查人員詢問時也陳述：“我扶起他（何永剛）時，已經(jīng)沒有反應(yīng)，面部有擦傷，有泥巴覆蓋”。為進一步查明事實，本院調(diào)取了隨縣中醫(yī)醫(yī)院對死者何永剛的救護記錄，該救護記錄記載：救護人員15∶45分到達(dá)現(xiàn)場，瞳孔放大，心率消失，心電圖無，15∶50分宣告死亡。報警人：聶光斌，現(xiàn)場人員：王洪海。

本院認(rèn)為，上訴人人壽保險隨州分公司與投保人何永剛簽訂的國壽綜合意外傷害保險（2013版）合同約定，被保險人自意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)因意外傷害導(dǎo)致身故的，保險公司給付身故保險金。意外傷害是指外來的、突發(fā)的、非本意、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。本案中，醫(yī)療機構(gòu)作出的死亡醫(yī)學(xué)證明書明確記載為“推斷”，因醫(yī)療機構(gòu)到達(dá)救護現(xiàn)場時，何永剛已死亡，醫(yī)療機構(gòu)對其死亡作出的推斷性證明，不能完全、準(zhǔn)確的反映何永剛的死亡原因。現(xiàn)有證據(jù)證明本案的死者何永剛因路面濕滑，導(dǎo)致其摔倒后頭面部著地而死亡，符合意外傷害的形式要件，也符合本案保險合同條款的約定。上訴人人壽保險隨州分公司主張何永剛系突發(fā)疾病猝死缺乏充足的證據(jù)證實，故其應(yīng)當(dāng)依照保險合同的約定，給付意外傷害身故保險金。上訴人人壽保險隨州分公司的上訴理由不能成立。一審判決認(rèn)定事實清楚，實體處理正確。應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。二審案件受理費700元，由上訴人中國人壽保險股份有限公司隨州分公司負(fù)擔(dān)。本判決為終審判決。

審判長　楊　亙
審判員　袁　濤
審判員　李小輝

書記員：謝菡