投保人

姓名：

男□ 女□

未婚□ 已婚□

行業(yè)(工種)

職業(yè)編碼

□□□□□□

出生日期： 年 月 日

身份證號(hào)碼□□□□□□□□□□□□□□□

與被保險(xiǎn)人關(guān)系

工作單位

通訊地址或收費(fèi)地址：

職業(yè)編碼

出生日期： 年 月 日

身份證號(hào)碼□□□□□□□□□□□□□□□(其他證件號(hào)碼請頂格填寫并注明證件名稱)

工作單位

電話或?qū)ず?/span>

通訊地址：

郵政編碼

□□□□□□

受益人姓名

身份證號(hào)碼□□□□□□□□□□□□□□□

與被保險(xiǎn)人關(guān)系

姓名：

男□ 女□

未婚□ 已婚□

行業(yè)(工種)

職業(yè)編碼

□□□□□□

出生日期： 年 月 日

身份證號(hào)碼□□□□□□□□□□□□□□□(其他證件號(hào)碼請頂格填寫并注明證件名稱)

工作單位

電話或?qū)ず?/span>

受益人姓名

身份證號(hào)碼□□□□□□□□□□□□□□□

與被保險(xiǎn)人關(guān)系

投保事項(xiàng)

險(xiǎn)種名稱

保障類別

保額或份數(shù)

費(fèi)率或繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

被保險(xiǎn)人職業(yè)加費(fèi)

暫收保險(xiǎn)費(fèi)

基本險(xiǎn)

￥：

附加險(xiǎn)

￥：

￥：

￥：

暫收保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)：(大寫) 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥：

繳費(fèi)方式： 年繳□ 半年繳□ 季繳□ 月繳□

繳費(fèi)期限： 躉繳□ 10年繳□ 15年繳□ 20年繳□ 30年繳□ 其他□

領(lǐng)取方式； 定期□ 一次性□ 月領(lǐng)□ 領(lǐng)取年齡：

領(lǐng)取形式： 自領(lǐng)□ 銀行轉(zhuǎn)賬□ 賬戶姓名： 賬號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

繳費(fèi)形式

首期

集體繳費(fèi)□

個(gè)人繳費(fèi)□

現(xiàn)金□ 支票□(支票號(hào)： )委托銀行轉(zhuǎn)賬□

賬戶姓名： 賬號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

續(xù)期

集體繳費(fèi)□

個(gè)人繳費(fèi)□

現(xiàn)金□ 支票□(支票號(hào)： )委托銀行轉(zhuǎn)賬□

賬戶姓名： 賬號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

被保險(xiǎn)人是否投保過或正在申請其他人壽保險(xiǎn)： 是□ 否□

承保公司

險(xiǎn)種名稱

份數(shù)或保額

承保日期

保單現(xiàn)狀態(tài)

備注

其他聲明

請?zhí)顚懟蚧卮鹣铝袉栴}，并在所先項(xiàng)后的“□”中打“√”。選“是”者，請?jiān)凇敖】祩渥ⅰ敝性敿?xì)說明。

被

保

險(xiǎn)

人

健

康

告

知

書

1．目前是否接受任何藥物治療或外科手術(shù)?

2．目前是否使用成癮藥物、麻醉劑或接受戒毒治療?

1．是□ 否□

2．是□ 否□

3．目前是否吸煙?若“是”，已吸煙_____年，每天_____支?若“否”，你(你們)是否

曾經(jīng)吸煙?若“是”曾經(jīng)吸煙，何時(shí)因何種原因停止吸煙?___________

4．目前是否飲酒?若“是”，已飲酒____年，每日飲________(種類)，________(數(shù)量)。

5．是否接到過醫(yī)生對(duì)你(你們)吸煙、飲酒的建議和警告?

6．被保險(xiǎn)人或配偶是否曾經(jīng)接受艾滋病毒(HIV)的檢驗(yàn)?(如有請?zhí)峁z查結(jié)果)

3．是□ 否□

4．是□ 否□

5．是□ 否□

6．是□ 否□

7．被保險(xiǎn)人或配偶在過去六個(gè)月內(nèi)是否持續(xù)超過一星期有下列病癥：疲倦、體重下降、食欲不振、盜汗、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋常之皮膚潰爛?

8．家屬是否曾患小兒麻痹、腎病、心臟病、高血壓、多種硬化癥、肝硬化癥、糖尿病、精神病、結(jié)核病、白血病、癱瘓、肌肉萎縮癥、切除任何囊腫或增生物、患癌或曾被發(fā)現(xiàn)為乙型或非甲非乙型肝炎帶菌者?

9．直系家庭成員中是否有早于60歲以前去世者?

7．是□ 否□

8．是□ 否□

9．是□ 否□

被保險(xiǎn)人是否曾治療或被告知患有下列疾病：

10．眼、耳、鼻、喉或口腔之疾病、或鼻腔出血?

11．暈眩、抽搐、癱瘓、多次暈倒、任何精神病、腦病或神經(jīng)系統(tǒng)之疾病?

12．吐血、久咳、肺結(jié)核、哮喘、胸膜炎或任何呼吸器官或肺部之疾病?

13．經(jīng)常消化不良、潰瘍、疝氣、結(jié)腸炎、嘔血、尿血、便血或任何有關(guān)肝、膽、胃、大小腸、直腸或肛門之疾病?

14．腎結(jié)石或任何生殖泌尿系統(tǒng)之疾病?

15．糖尿病、甲狀腺腫大或其他內(nèi)分泌疾病?

16．風(fēng)濕病、關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)或任何脊椎、椎間盤突出、骨節(jié)、肌肉、肌肉組織、結(jié)締組織皮膚等疾病?

17．癌、瘤、囊腫或任何增生物?

18．性傳播疾病

10．是□ 否□

11．是□ 否□

12．是□ 否□

13．是□ 否□

14．是□ 否□

15．是□ 否□

16．是□ 否□

17．是□ 否□

18．是□ 否□

在過去五年內(nèi)你(你們)是否曾：

19．被建議不宜獻(xiàn)血?

20．做過X光、CT、心電圖、活體檢查、血液檢驗(yàn)或其他?(如有請?zhí)峁┰\斷報(bào)告)

21．患有以上未述及之疾病或接受任何外科手術(shù)、診療或住院接受診斷或治療?

22．有任何殘疾、異?；蚪】挡涣?/span>?

19．是□ 否□

20．是□ 否□

21．是□ 否□

22．是□ 否□

婦女適用：

23．現(xiàn)在是否懷孕?若“是”，已懷孕____月?

24．曾否有任何乳房或婦科病癥或分娩前后期綜合癥?

25．曾否被建議做重復(fù)的宮頸涂片、乳房檢查、乳房X光檢查或乳房活體檢查?

26．曾否因?yàn)樵陆?jīng)不調(diào)、性傳播疾病或其他女性生殖器官疾病而就診?

27．家庭成員中，曾否有人患過乳癌?

23．是□ 否□

24．是□ 否□

25．是□ 否□

26．是□ 否□

27．是□ 否□

28．被保險(xiǎn)人是否有危險(xiǎn)嗜好或從事危險(xiǎn)活動(dòng)?

28．是□ 否□

29．您配偶的壽險(xiǎn)保額__________，投保公司為_________、__________、__________。 如果被保險(xiǎn)人是兩人，則壽險(xiǎn)保額總計(jì)為

30．身高_________厘米 體重公斤 最近一次體檢時(shí)間_______年_____月_____

體檢醫(yī)院_____________，體檢結(jié)論：___________________如果被保險(xiǎn)人是兩人，則另一人情況請?jiān)诤竺嬷貜?fù)_______________________。

健

康

備

注

上述問題如答“是”請注明編號(hào)并詳細(xì)說明，如有診治，請告知原因、日期、醫(yī)院名稱、詳細(xì)診斷結(jié)果、診治情

況及目前狀況。對(duì)本投保書及告知內(nèi)容，本公司承擔(dān)保密義務(wù)。

聲

明

本人對(duì)保險(xiǎn)條款已了解，對(duì)受益人的指定均認(rèn)可，且在投保書中的所有陳述和告知均完整、真實(shí)，如有隱瞞或日

后發(fā)現(xiàn)與事實(shí)不符，即使保險(xiǎn)單簽發(fā)，貴公司仍可依法解除本保險(xiǎn)合同，不負(fù)給付責(zé)任。

投保人(簽章)： 年 月 日 被保險(xiǎn)人(簽章)： 年 月 日

第一部分

1．主險(xiǎn)名稱： 主險(xiǎn)基礎(chǔ)保險(xiǎn)金額： 元(￥ )

主險(xiǎn)保險(xiǎn)單號(hào)碼： 主險(xiǎn)責(zé)任起止時(shí)間：

2．被保險(xiǎn)人姓名： 身份證號(hào)碼□□□□□□□□□□□□□□□ 性別： 出生日期： 年 月 日

住所(如無特別注明，將以此為通訊地址)：

電話號(hào)碼(宅)： (辦)： 郵編□□□□□□

*若投保人與被保險(xiǎn)人非同一人時(shí)，請?zhí)顚懴聶凇?/span>

3．投保人姓名： 身份證號(hào)碼□□□□□□□□□□□□□□□ 性別： 出生日期： 年 月 日

年齡： 民族 未婚□ 已婚□ 職業(yè)： 職業(yè)編碼：

(此內(nèi)容由本公司人員填寫)

住所(如無特別注明，將以此為通訊地址)：

電話號(hào)碼(宅)： (辦)： 與被保險(xiǎn)人關(guān)系： 郵編□□□□□□

4．受益人姓名

性別

身份證號(hào)碼

與被保險(xiǎn)人關(guān)系

受益份額

住 所

郵編

聯(lián)系電話

*受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。

5．附加險(xiǎn)名稱

保險(xiǎn)金額

交費(fèi)方式

保險(xiǎn)費(fèi)

(1)附加意外傷害保險(xiǎn)特約

(2)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)特約

①意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金

②意外傷害醫(yī)療津貼

(3)附加豁免保險(xiǎn)費(fèi)特約

(4)附加住院醫(yī)療全額給付保險(xiǎn)特約

(5)

(6)

6．主險(xiǎn)名稱： 主險(xiǎn)基礎(chǔ)保險(xiǎn)金額： 元(￥ )

7．付款方式：現(xiàn)金□ 支票□ 自動(dòng)轉(zhuǎn)賬□ 自行交納□

8．特別約定

第一部分 告知下列事項(xiàng)(必要時(shí)本公司可能要求投保人或被保險(xiǎn)人做身體檢查)。

投保人必須在“關(guān)于被保險(xiǎn)人”項(xiàng)下填寫告知事項(xiàng)。

凡條款列有“免繳未到期保險(xiǎn)費(fèi)責(zé)任”的險(xiǎn)種，還須同時(shí)填寫“關(guān)于投保人”項(xiàng)下的告知事項(xiàng)。

關(guān)于被保險(xiǎn)人

1．   工作單位名稱：

2．過去二年平均年收入 元。

3．身高____厘米；體重____公斤。

關(guān)于投保人

1工作單位名稱：

2．過去二年平均年收入 元。

3．身高____厘米；體重____公斤。

關(guān)于被保險(xiǎn)人

 是否

4．是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)?

 □ □

5．是否參加或計(jì)劃參加有危險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)或消遣?

 □ □

6．有無機(jī)動(dòng)車駕駛證?

 □ □

7．是否需經(jīng)常駕駛摩托車?

 □ □

8．是否有已參加或正在申請中的其他保險(xiǎn)?

 □ □

9．過去投保人壽保險(xiǎn)或申請人壽保險(xiǎn)單復(fù)效時(shí)是否曾被拒絕、延遲或要求加收保險(xiǎn)費(fèi)?

 □ □

10．是否服食任何成癮藥物或吸毒?

 □ □

11．(1)是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸______年，每天______支。

□ □

(2)是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲______年，每日____酒(種類)，_____(數(shù)量)。

□ □

12．最近健康狀況

(1)最近一周是否有身體不適?是否服藥?是否存在需施行手術(shù)的疾病?

 □ □

(2)最近三個(gè)月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查和治療?是否住院或手術(shù)?

 □ □

13．過去10年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)?

 □ □

14．過去10年內(nèi)是否患有下列疾病?

(1)冠心病 心肌梗塞 風(fēng)濕性心臟病 肺源性心臟病 先天性心臟病 心肌病 高血壓

 □ □

(2)腦出血 腦梗塞 珠網(wǎng)膜下腔出血 腦動(dòng)脈硬化 癲癇 精神病 酒精中毒

 □ □

(3)哮喘 慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張癥 肺氣腫、肺結(jié)核

 □ □

(4)萎縮性胃炎 潰瘍病 潰瘍性結(jié)腸炎 胰腺炎 肝炎 肝硬化 膽石癥 膽囊炎

 □ □

(5)腎炎 腎功能不全 尿路結(jié)石

 □ □

(6)白內(nèi)障 視網(wǎng)膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎

 □ □

(7)癌 肉芽腫 白血病 腫瘤 息肉 先天性疾病 遺傳性疾病 地方病

 □ □

(8)糖尿病 膠原性疾病 貧血病 紫癜病 甲狀腺病 風(fēng)濕病 藥物過敏 職業(yè)病艾滋病 HIV對(duì)抗陽性 乙肝病者攜帶 椎間盤突出病 肛門疾病 闌尾炎

 □ □

(9)是否有上述(1)—(8)以外的疾病或受傷?

 □ □

15．過去5年內(nèi)是否接受過以下檢查?

X光 心電圖 B超 CT 核磁共振 活體組織檢查 尿液檢查 血液檢查 眼底檢查

 □ □

16．是否有下列身體殘疾、功能障礙?

(1)視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙

 □ □

(2)四肢、手、足、指殘疾、胸廓、脊柱變形和功能障礙

 □ □

17．16歲以上女性：

目前是否懷孕，如是，懷孕__________周。

 □ □

過去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦科疾病? 

 □ □

是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血?

 □ □

18．直系親屬中是否有人患過結(jié)核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、腎病、心臟病、中風(fēng)、 高血壓、動(dòng)脈硬化、精神病、癌癥、遺傳病、艾滋病及其相關(guān)綜合癥、HIV抗體陽性或是乙肝病毒攜帶者?

 □ □

關(guān)于投保

是否

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說明：(以上4—18項(xiàng)如“是”，請列明問題編號(hào)及有關(guān)需詳細(xì)說明的內(nèi)容，包括疾病診治日期、診斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等。)

聲明與授權(quán)

1．本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明并同意：向貴公司投保上述保險(xiǎn)，對(duì)保險(xiǎn)條款的各項(xiàng)規(guī)定均已了解，所填投保單各項(xiàng)及告知事項(xiàng)均屬事實(shí)并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險(xiǎn)合同的一部分。

2．本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險(xiǎn)人健康及其他情況的任何醫(yī)生、保險(xiǎn)公 司、其他機(jī)構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給中國人壽保險(xiǎn)公司。此授權(quán)書的影印本也同樣有效。

被保險(xiǎn)人(簽名) 投保人(簽名) 投保申請日期 年 月 日

業(yè)務(wù)員 代碼 營業(yè)部 經(jīng)理

公司批注專用

年 月 日