山東省東營市中級人民法院
行政判決書
（2005）東行終字第10號
上訴人（原審被告）利津縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險事業(yè)處，地址：利津縣利一路40號。
代表人田樹斌，該處副主任。
委托代理人李小龍，男，漢族，該處副主任，住利津縣縣府小區(qū)。
被上訴人（原審原告）高山，男，1928年8月25日生，漢族，離休干部，住利津縣縣府小區(qū)。
上訴人利津縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險事業(yè)處（簡稱醫(yī)療保險事業(yè)處）因社會保障行政給付一案，不服利津縣人民法院作出的（2004）利行初字第26號行政判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，于2005年1月27日公開開庭進行了審理。上訴人醫(yī)療保險事業(yè)處委托代理人李小龍，被上訴人高山到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
原審判決認定的事實： 原告于2004年7月到被告處要求給予報銷醫(yī)藥費，被告于2004年8月25日對原告作出不予報銷的答復意見，被告是以自己的名義行使的該項職責。原告所使用的藥品商品名為“施沛特”，其通用名稱為“玻璃酸鈉”?！巴该髻|(zhì)酸鈉”的中文通用名稱為“玻璃酸鈉”，英文名稱為Sodium Hyaluronate，原告所用藥品在被告報銷范圍之內(nèi)。
原審法院認為，利津縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險事業(yè)處是適格的被告，（1）行政機關、法律、法規(guī)授權的組織都可以成為行政訴訟的被告，（國發(fā)［1998］44號文）《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》第四條規(guī)定：“社會保險經(jīng)辦機構負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預決算制度，財務會計制度和內(nèi)部審計制度。社會保險經(jīng)辦機構的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由各級財政預決算解決?！睆脑摋l可以看出社會保險經(jīng)辦機構負責基本醫(yī)療保險基金的管理和支付，是一種法規(guī)授權。（2）勞動和社會保障部《關于社會保險行政爭議處理辦法》第二條第二款規(guī)定：“本辦法所稱的經(jīng)辦機構，是指法律、法規(guī)授權的勞動保障行政部門所屬的專門辦理養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險、生育保險等社會保險事務的工作機構?！北景傅谋桓婕礊樵摋l所指的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。且在實踐中被告一直以自己的名義行使該項職權，因此，是適格的被告。（3）在被告提交的山東省事業(yè)單位登記證書職責范圍、業(yè)務范圍一欄中明確記載，利津縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險事業(yè)處對離休人員的醫(yī)藥費有權進行計劃、管理與使用?！独蚩h特殊人群就醫(yī)管理暫行辦法》第二、三條也作出了明確的規(guī)定。通過以上證據(jù)可以證實，原被告之間存在管理與被管理的關系。該案屬于行政訴訟受案范圍，（1）本案不屬于法律規(guī)定的排除范圍。（2）本案依據(jù)有關法規(guī)可以進行復議，屬于行政訴訟的受案范圍。（3）本案的被告是管理者，原告是被管理者，被告不予報銷藥費的行為侵犯了原告的權益，是一單方行為，無須征得原告同意，它行使的是一種行政管理職能。原審依據(jù)《中華人民共和國行政訴訟法》第五十四條第（二）項第1目、第（三）項之規(guī)定，判決：一、撤銷被告于2004年8月25日作出的不給原告報銷醫(yī)療費的答復意見；二、責令被告于本判決書生效之日起十日內(nèi)給原告報銷醫(yī)療費789.20元。案件受理費100元由被告負擔。
利津縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險事業(yè)處上訴稱：一、一審法院認為上訴人是適格被告是錯誤的。（一）一審法院認為《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》第四條的規(guī)定是一種法規(guī)授權。上訴人認為這是國務院授權給社會保險經(jīng)辦機構負責管理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的職能，但不是授權給社會保險經(jīng)辦機構管理離休干部醫(yī)療費的法規(guī)授權。從國發(fā)［1998］44號文第六條規(guī)定：“離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫(yī)療管理辦法由省、自治區(qū)、直轄市人民政府制定?！睆脑摋l規(guī)定可以看出離休人員不參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。又根據(jù)省委辦公廳、省政府辦公廳（廳字［2001］30號文）第二條規(guī)定：“離休干部不納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍，原醫(yī)療待遇不變?！?、“離休干部醫(yī)療費維持現(xiàn)行資金渠道不變。行政單位和全額預算管理事業(yè)單位，仍按原渠道由同級財政負擔?！睆囊陨峡梢钥闯鲭x休干部不參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，其醫(yī)藥費的解決也不是在醫(yī)療保險事業(yè)處。上訴人對離休干部醫(yī)藥費管理無法規(guī)授權，從而說明上訴人不是本案適格的主體。（二）一審法院根據(jù)事業(yè)單位登記證書職責范圍和《利津縣特殊人群就醫(yī)管理暫行辦法》認為上訴人和被上訴人之間存在管理和被管理的關系。上訴人根據(jù)被上訴人提供的利政辦法［2004］99號文及以上兩點，證明了利津縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險事業(yè)處管理離休干部的職能是縣政府授予的。根據(jù)相關司法解釋的規(guī)定，即使是縣政府授予的職能，上訴人同樣也不能成為本案的被告。綜上所述，上訴人作為非法人不獨立的事業(yè)單位，而非行政機關，在沒有法律、法規(guī)授權的情況下，不能作為被訴行政行為的主體。一審法院將離休干部醫(yī)藥費管理歸入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的范圍是違反法律規(guī)定的。認為上訴人是本案適格的主體是錯誤的。二、一審法院認為原告所使用的藥品“施沛特”通用名稱為“玻璃酸鈉”與通用名稱“透明質(zhì)酸鈉”是同一種藥品，在《山東省職工醫(yī)療保險藥品目錄》（簡稱《藥品目錄》）之內(nèi)是錯誤的。上訴人于2004年12月15日到山東正大福瑞達制藥有限公司提取了該復函的申請函。該申請函內(nèi)容稱：“我公司在向國家藥品監(jiān)督管理局申報該滴眼液時兩種規(guī)格（0.1%、0.3%），均以‘玻璃酸鈉滴眼液’作為通用名稱?！覍?.1%規(guī)格的通用名稱定為透明質(zhì)酸鈉滴眼液（0.3%規(guī)格的通用名稱仍為玻璃酸鈉滴眼液）。”從以上申請函和復函可以看出，通用名稱“透明質(zhì)酸鈉”和通用名稱“玻璃酸鈉”是同時存在的兩種藥品。一審法院僅憑調(diào)取的復函作出認定，是斷章取義，不能全面地反映事實存在，故存在了錯誤理解和認識。根據(jù)《藥品目錄》，“透明質(zhì)酸鈉”是在此目錄中的19.2眼科用藥，而被上訴人所用藥品是骨科治療關節(jié)炎用藥，根本不是眼科用藥，也不是一種藥，所以不在報銷范圍內(nèi)。一審判令上訴人給被上訴人報銷醫(yī)藥費789.2元，無法執(zhí)行。利津縣離休干部醫(yī)藥費報銷資金是列入財政預算的，?？顚Ｓ?，不占用基本醫(yī)療保險基金。醫(yī)療保險事業(yè)處利用業(yè)務知識對離休干部所用藥品是否在報銷范圍進行劃分，劃分完成后交由縣政府?？h政府研究確定后由縣長簽字，由財政局直接撥款到各單位，資金也不走醫(yī)療保險事業(yè)處。綜上所述，一審法院存在程序違法，主體錯誤。請求上訴法院依法撤銷利津縣人民法院（2004）利行初字第26號行政判決。
被上訴人高山答辯稱：上訴人以自己的名義使用行政管理手段作出具體行政行為，應是適格的被告。因為國務院國發(fā)（1998）44號文所指的“社會保險”是一個大范圍大概念，既包括城鎮(zhèn)職工，也包括離休人員和老紅軍。離休人員不參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，并不等于退出了社會保險的管理范圍。國務院（1998）44號文的第六條，實際上也是對離休人員的醫(yī)療保險工作作出的處分和安排，要省級政府制定辦法，辦法有了，具體執(zhí)行也是各級社會保險的經(jīng)辦部門。上訴人主張其對離休人員的醫(yī)療保險因無法規(guī)授權無權管理，與事實不符，實際上上訴人實實在在地在管理。上訴人主張離休人員不參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，可實際上上訴人卻偏偏拿著山東省城鎮(zhèn)職工的用藥“目錄”來扣發(fā)離休人員的藥費。至于上訴人提出其行為系由利津縣人民政府授權，也就是說該政府應為被告。答辯人認為，利津縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險事業(yè)處是一個獨立機構，本身即具有管理職能。事實上利津縣人民政府的規(guī)定只不過是對法律法規(guī)的重申和對上級規(guī)定的復述。以自己的名義用行政管理手段實施了具體行政行為的上訴人仍是適格的被告。答辯人所注射的“施沛特（商品名）”，也叫玻璃酸納（注射液）或透明質(zhì)酸納（注射液）盡管有三個名字但所指藥物實體是一個，劑型也是一個。根據(jù)一審法院調(diào)取以及答辯人提供的多份證據(jù)，加以認定應在“目錄”內(nèi)藥。綜上所述，答辯人認為原審法院的審理判決貫徹了行政訴訟法“以事實為依據(jù)，以法律為準繩”的審理精神，請予以維持
上訴人提起上訴后，原審法院已將原審判決所列證據(jù)隨卷移送本院。
在本院二審中被上訴人對原審認定的全部事實均無異議；上訴人對原審判決認定的事實提出了如下兩點異議：1、原審法院認定上訴人是適格的被告是錯誤的；2、原審法院認為原告所使用的藥品“施沛特”通用名稱為“玻璃酸鈉”與通用名稱“透明質(zhì)酸鈉”是同一種藥品，在《藥品目錄》之內(nèi)是錯誤的。
當事人圍繞上述爭議焦點，分別發(fā)表了與上訴狀及答辯狀相同的意見。
上訴人針對一審法院調(diào)取的證據(jù)，又提供了一份新的證據(jù)，即上訴人于2004年12月15日到山東正大福瑞達制藥有限公司提取的申請函。經(jīng)過法庭調(diào)查，一審法院調(diào)取證據(jù)的主要內(nèi)容是：你公司2004年6月30日“關于山東正大福瑞達制藥有限公司申報的透明質(zhì)酸納中文通用名稱命名申請”函及資料收悉。根據(jù)中國藥品通用名稱命名原則，經(jīng)我會技術審核并研究決定，你公司申報的透明質(zhì)酸納的中文通用名稱為玻璃酸納，英文名稱為 Sodium Hyaluronate.上訴人提供的新證據(jù)（申請函）標題是“關于問詢玻璃酸鈉滴眼液通用名稱的函”；落款時間“2004年6月15日”。上訴人提取的申請函與法院調(diào)取的復函從申請時間和申請主題上看均不相符，不能作為推翻原審法院調(diào)取證據(jù)的有效證據(jù)。
經(jīng)審理查明：被上訴人高山系利津縣離休干部，2004年7月到上訴人處報銷“施沛特”醫(yī)藥費?！笆┡嫣亍钡乃幤吠ㄓ妹Q為“玻璃酸鈉”，英文名稱是Sodium Hyaluronate.由于《藥品目錄》中無“玻璃酸鈉”藥品名，只有“透明質(zhì)酸鈉”，英文名稱是Hyaluronate Sodium.上訴人遂以被上訴人報銷藥品不在《藥品目錄》之內(nèi)為由，拒絕為被上訴人辦理報銷手續(xù)。
另查明：透明質(zhì)酸納的中文通用名稱為玻璃酸納，英文名稱為 Sodium Hyaluronate.
本院認為：上訴人利津縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險事業(yè)處系辦理城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的法定部門，同時負責了“離休人員、老紅軍、建國前老工人、二等乙以上革命傷殘軍人醫(yī)藥費的計劃、管理與使用（事證第137052200133號事業(yè)單位登記證載明）”。相應地《利津縣特殊人群就醫(yī)管理暫行辦法》第二條規(guī)定，“特殊人群不納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍，醫(yī)療費用按原資金渠道、原辦法解決，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構單獨列賬管理。支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。”實踐中上訴人正是根據(jù)上述規(guī)定對包括上訴人在內(nèi)的“特殊人群”的醫(yī)療費進行計劃、管理和使用。對上訴人這樣的離休人員單獨列出，是為了加強對他們的特殊保障，并不是上訴人認為的在行政程序中可以管理，而在訴訟程序中不能負責。因此，本案上訴人應當具有行政訴訟主體資格。被上訴人用來報銷的“施沛特”，其藥品通用名稱是“玻璃酸鈉（英文名Sodium Hyaluronate）”與《藥品目錄》上的“透明質(zhì)酸鈉（英文名Hyaluronate Sodium）”實為一種藥品，上訴人應為被上訴人報銷。上訴人主張的離休干部醫(yī)藥費報銷資金由縣長簽字、財政劃撥，屬于內(nèi)部操作程序，不能成為上訴人不予報銷的理由。綜上，上訴人上訴理由不能成立，上訴請求本院不予支持。一審判決認定事實清楚，適用法律、法規(guī)正確、程序合法，應予維持。根據(jù)《中華人民共和國行政訴訟法》第六十一條第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費100元，由上訴人負擔。
本判決為終審判決。
審 判 長
宋繼業(yè)
審 判 員
焦 偉
代理審判員
張曉麗
二00五年三月十日
書 記 員
邵金芳
成為第一個評論者