中國平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司咸寧中心支公司（下稱平安保險(xiǎn)咸寧公司）
王高翔（湖北首義律師事務(wù)所）
赤壁市婦幼保健院（下稱赤壁婦幼醫(yī)院）
黃勇（湖北寧華律師事務(wù)所）

上訴人（原審被告）中國平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司咸寧中心支公司（下稱平安保險(xiǎn)咸寧公司）。住所地:咸寧市溫泉雙鶴橋市農(nóng)業(yè)局大廈一樓。
負(fù)責(zé)人曾凡勝，平安保險(xiǎn)咸寧公司總經(jīng)理。
委托代理人王高翔，湖北首義律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）赤壁市婦幼保健院（下稱赤壁婦幼醫(yī)院）。住所地:湖北省赤壁市蒲圻金雞山路52號。
法定代表人龔日明，赤壁婦幼醫(yī)院院長。
委托代理人黃勇，湖北寧華律師事務(wù)所律師。
原審第三人宋某某
法定代理人宋平，男，系宋某某父親
法定代理人孫祖愛，女，系宋某某母親
上訴人平安保險(xiǎn)咸寧公司因與被上訴人赤壁婦幼醫(yī)院、第三人宋某某保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服湖北省咸寧市咸安區(qū)人民法院（2013）鄂咸安民初字第02723號民事判決，向本院提出上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審認(rèn)定，原告赤壁婦幼醫(yī)院于2011年1月6日在被告平安保險(xiǎn)咸寧公司購買了一份醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。原告向被告交納了保費(fèi)75609元，被告向原告出具保險(xiǎn)費(fèi)發(fā)票、保險(xiǎn)合同。合同約定:醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級:二甲；醫(yī)療人員投保人數(shù):73人；保險(xiǎn)期限:共12個(gè)月，自2011年1月6日零時(shí)起至2012年1月5日24時(shí)止；累計(jì)賠償限額45萬元；每次事故賠償限額25萬元；每人賠償限額20萬元；免賠說明:1、本保險(xiǎn)對每次事故4萬（含）以下每次事故絕對免賠率為3000元或損失金額的20％，兩者以高者為準(zhǔn)。2、本保險(xiǎn)對每次事故4萬以上每次事故絕對免賠率為損失金額的20％；保險(xiǎn)責(zé)任條款第七條約定，在本保險(xiǎn)單明細(xì)表中列明的追溯期開始至保險(xiǎn)期終止的期限內(nèi)，被保險(xiǎn)人在從事與其資格相符的醫(yī)療護(hù)理工作中，因過失發(fā)生醫(yī)療事故，導(dǎo)致依法應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，本公司負(fù)賠償責(zé)任；第二十三條及保險(xiǎn)投保單中的特別約定，索賠基礎(chǔ)為期內(nèi)索賠式；未經(jīng)保險(xiǎn)人同意，被保險(xiǎn)人不得與患方達(dá)成任何賠償協(xié)議，否則，保險(xiǎn)人有權(quán)拒絕賠付或重新核定。2011年11月6日，第三人宋某某在原告赤壁婦幼醫(yī)院出生。當(dāng)天轉(zhuǎn)入湖北省婦幼醫(yī)院治療，出院診斷為:胎糞吸入綜合癥，早產(chǎn)適于胎齡兒，擠壓綜合癥，缺氧缺血性腦病，顱內(nèi)出血，頭顱血腫。2012年2月7日經(jīng)省婦幼神經(jīng)康復(fù)科診斷為:中樞協(xié)調(diào)功能障礙，營養(yǎng)不良II度，食管反流。加強(qiáng)護(hù)理和營養(yǎng)，不適隨診?，F(xiàn)在進(jìn)行康復(fù)等治療。2012年4月25日經(jīng)咸寧市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定:本例病屬三級丙等醫(yī)療事故；醫(yī)方負(fù)擔(dān)次要責(zé)任。
同時(shí)查明，第三人宋某某父親系赤壁市文體局工作人員，母親系赤壁市居民。事故發(fā)生后，宋某某在赤壁市婦幼保健院、湖北省婦幼保健院住院273天，醫(yī)療費(fèi)70638.4元；因宋某某需24小時(shí)護(hù)理，護(hù)理人員二人，其中宋平護(hù)理人員工資（崗位工資）34752元÷365天×273天＝25993元，請護(hù)理人員工資（居民服務(wù)平均工資）23624元÷365天×273天＝17669元；住院伙食補(bǔ)助50元×273天＝13650元；營養(yǎng)費(fèi)15元×60天（出院后）＝900元；交通費(fèi)2000元；鑒定費(fèi)2000元；殘疾賠償金（八級）20840元×20年×0.3（賠償系數(shù)）＝125040元；共計(jì)257890.4元。原告赤壁婦幼醫(yī)院于2012年3月16日向被告平安保險(xiǎn)咸寧公司提出索賠申請，被告于2012年4月13日向原告發(fā)出拒賠通知書，認(rèn)為該案中患者第一次向被保險(xiǎn)人索賠時(shí)間為2012年3月16日，不在保險(xiǎn)期限內(nèi)采取索賠方式。原告赤壁婦幼醫(yī)院于2013年7月31日與第三人（患方）協(xié)商達(dá)成調(diào)解協(xié)議，一次性賠償225000元。為此，原告訴至本院，請求判令被告支付醫(yī)療責(zé)任事故賠付金額20萬元。
本案焦點(diǎn):被告在本案中是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)賠付責(zé)任。
原告認(rèn)為，原、被告之間所簽訂保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式合同條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同內(nèi)容。被告提供的保險(xiǎn)單中的條款，違反了保險(xiǎn)法的規(guī)定，該條款無效。原告在保險(xiǎn)合同期內(nèi)發(fā)生了醫(yī)療事故，在法定期限內(nèi)提出了索賠申請，被告違反合同約定拒絕賠付的理由不能成立，依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)理賠責(zé)任。
被告認(rèn)為，雙方所簽訂的保險(xiǎn)合同中約定，索賠基礎(chǔ)為期內(nèi)索賠式，保險(xiǎn)期限為2011年1月6日零時(shí)至2012年1月5日24時(shí)止，在這個(gè)期限內(nèi)應(yīng)由第三人或其代理人首次向原告提出索賠申請，而本案第三人向原告提出索賠時(shí)間是2012年3月16日，并非合同約定期限內(nèi)；被保險(xiǎn)人未經(jīng)保險(xiǎn)人同意已與患方達(dá)成了賠償協(xié)議。因此，被告不應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任。
原審認(rèn)為，投保單中的特別約定“索賠基礎(chǔ)為期內(nèi)索賠式”。雖有原告簽章，但何為“索賠基礎(chǔ)為期內(nèi)索賠式”？被告應(yīng)當(dāng)對“期內(nèi)索賠式”依法作出明確說明而未說明，該約定就顯失公平，也不符合有關(guān)法律規(guī)定。《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條 ?規(guī)定:對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。第二十六條規(guī)定:人壽保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人，向保險(xiǎn)人請求賠償或者給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。被告抗辯索賠基礎(chǔ)為期內(nèi)索賠式的理由不能成立。不能免除其保險(xiǎn)責(zé)任。
綜上所述，原審認(rèn)為，原告赤壁婦幼醫(yī)院與被告平安保險(xiǎn)咸寧公司所簽訂的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)合同，原告向被告交納了保費(fèi)，被告也向原告出具了保險(xiǎn)費(fèi)發(fā)票、保險(xiǎn)單和保險(xiǎn)條款，原、被告雙方形成了保險(xiǎn)合同關(guān)系，應(yīng)受法律保護(hù)。但合同內(nèi)容中涉及的“索賠基礎(chǔ)為期內(nèi)索賠式”條款，顯然背離了上述法律法規(guī)的立法本意，又違反了法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，亦違背了投保人的初衷。故原審對被告的抗辯理由不予采信。被告應(yīng)向原告支付在該次事故中發(fā)生的費(fèi)用（次要責(zé)任）扣除免賠率20％（即257890.4元×40％×0.8）82524.93元的保險(xiǎn)事故理賠金。為了維護(hù)誠實(shí)信用原則，體現(xiàn)以人為本，保護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益，依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第五條 ?、第十四條 ?、第十七條 ?、第二十六條 ?、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條 ?、最高人民法院《關(guān)于適用《中華人民共和國民事訴訟法》若干問題的意見》第162條 ?之規(guī)定，判決:一、被告平安保險(xiǎn)咸寧公司向原告赤壁婦幼醫(yī)院賠償醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)金82524.93元。限在本判決生效后十日內(nèi)履行。二、駁回原告的其他訴訟請求。案件受理費(fèi)4300元，由原告負(fù)擔(dān)2127元，由被告負(fù)擔(dān)2173元。
宣判后，平安保險(xiǎn)咸寧公司不服上訴稱:一、原審判決認(rèn)為“被告應(yīng)當(dāng)對‘期內(nèi)索賠式’依法作出明確說明而未說明，該約定就顯失公平，也不符合有關(guān)法律規(guī)定”沒有事實(shí)與法律依據(jù)。被上訴人在投保人蓋章部分加蓋印章表示被上訴人已對《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款》已經(jīng)了解。二、原審錯(cuò)誤認(rèn)為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與一般財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)對于保險(xiǎn)事故的索賠時(shí)效起算時(shí)間一致。責(zé)任保險(xiǎn)事故發(fā)生之日，應(yīng)指第三人請求被保險(xiǎn)人承擔(dān)法律責(zé)任之日。具體到本案而言，第三人首次向被保險(xiǎn)人提起索賠的時(shí)間是2012年3月16日，并不在保險(xiǎn)期限2011年1月6日零時(shí)至2012年1月5日24時(shí)的期間范圍內(nèi)。三、原審判決引用《保險(xiǎn)法》二十六條的規(guī)定“人壽保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人，向保險(xiǎn)人請求賠償或者給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算?！睂儆谶m用法律錯(cuò)誤。四、本案最終導(dǎo)致訴訟系被上訴人自身原因造成的，應(yīng)由被上訴人自行承擔(dān)責(zé)任。綜上所述，上訴人就保險(xiǎn)免責(zé)條款履行了提示和明確告知義務(wù)，被上訴人遭受的損失系其自身沒有合理續(xù)保引起的，原審判決在查明事實(shí)和適用法律上均出現(xiàn)了錯(cuò)誤，請求二審法院依法改判。
被上訴人赤壁婦幼醫(yī)院未提供書面答辯，口頭辯稱:上訴人平安保險(xiǎn)咸寧公司在投保單上書寫“索賠基礎(chǔ)為期內(nèi)索賠式”，但保險(xiǎn)人沒有證據(jù)證明對這一保險(xiǎn)專業(yè)術(shù)語已向投保人口頭或書面說明，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條 ?規(guī)定:“……未提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！鄙显V人平安保險(xiǎn)咸寧公司在保單書寫的期內(nèi)索賠式不產(chǎn)生效力。原判正確，請求維持。
本院認(rèn)為，被上訴人赤壁婦幼醫(yī)院于2011年1月6日，向上訴人平安保險(xiǎn)咸寧公司交納保費(fèi)75609元購買了一份醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，據(jù)此雙方形成保險(xiǎn)合同關(guān)系。雙方均應(yīng)按合同約定履行。被上訴人赤壁婦幼醫(yī)院購買保單的同年11月6日，原審第三人在其醫(yī)院出生時(shí)發(fā)生三級丙等醫(yī)療事故，共支出醫(yī)療費(fèi)用257890.4元，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)此次事故的次要責(zé)任，應(yīng)承擔(dān)82524.93元的賠付責(zé)任。2012年3月被上訴人赤壁婦幼醫(yī)院向上訴人平安保險(xiǎn)咸寧公司主張索賠時(shí)，上訴人平安保險(xiǎn)咸寧公司提出醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)投保單中的特別約定欄內(nèi)已約定“索賠基礎(chǔ)為期內(nèi)索賠式”，而本案第三人首次向被上訴人提起索賠不在保險(xiǎn)期內(nèi)，因此拒賠。上訴人平安保險(xiǎn)咸寧公司在向被上訴人赤壁婦幼醫(yī)院出具投保單時(shí)，其業(yè)務(wù)人員在投保單中的特別約定欄內(nèi)書寫“索賠基礎(chǔ)為期內(nèi)索賠式”；但尚無證據(jù)證實(shí)，上訴人平安保險(xiǎn)咸寧公司對“期內(nèi)索賠式”這一專業(yè)術(shù)語，重要合同條款向投保人履行了書面或口頭的明確說明義務(wù)。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條 ?規(guī)定，該條款不產(chǎn)生效力；該法第二十六條 ?規(guī)定，向保險(xiǎn)人請求賠償或者給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效為二年。被上訴人赤壁婦幼醫(yī)院于2012年3月向上訴人平安保險(xiǎn)咸寧公司主張索賠，并未超過《中華人民共和國保險(xiǎn)法》規(guī)定的訴訟時(shí)效。綜上，上訴人平安保險(xiǎn)咸寧公司的上訴理由不能成立，本院不予支持。原審在劃分主次責(zé)任的基礎(chǔ)上，扣除20%的免賠率，判處上訴人賠償醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)金82524.93元并無不當(dāng)。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條 ?第一款 ?第（一）項(xiàng) ?之規(guī)定，判決如下:
駁回上訴，維持原判。
本案二審案件受理費(fèi)4300元，由上訴人平安保險(xiǎn)咸寧公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。

本院認(rèn)為，被上訴人赤壁婦幼醫(yī)院于2011年1月6日，向上訴人平安保險(xiǎn)咸寧公司交納保費(fèi)75609元購買了一份醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，據(jù)此雙方形成保險(xiǎn)合同關(guān)系。雙方均應(yīng)按合同約定履行。被上訴人赤壁婦幼醫(yī)院購買保單的同年11月6日，原審第三人在其醫(yī)院出生時(shí)發(fā)生三級丙等醫(yī)療事故，共支出醫(yī)療費(fèi)用257890.4元，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)此次事故的次要責(zé)任，應(yīng)承擔(dān)82524.93元的賠付責(zé)任。2012年3月被上訴人赤壁婦幼醫(yī)院向上訴人平安保險(xiǎn)咸寧公司主張索賠時(shí)，上訴人平安保險(xiǎn)咸寧公司提出醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)投保單中的特別約定欄內(nèi)已約定“索賠基礎(chǔ)為期內(nèi)索賠式”，而本案第三人首次向被上訴人提起索賠不在保險(xiǎn)期內(nèi)，因此拒賠。上訴人平安保險(xiǎn)咸寧公司在向被上訴人赤壁婦幼醫(yī)院出具投保單時(shí)，其業(yè)務(wù)人員在投保單中的特別約定欄內(nèi)書寫“索賠基礎(chǔ)為期內(nèi)索賠式”；但尚無證據(jù)證實(shí)，上訴人平安保險(xiǎn)咸寧公司對“期內(nèi)索賠式”這一專業(yè)術(shù)語，重要合同條款向投保人履行了書面或口頭的明確說明義務(wù)。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條 ?規(guī)定，該條款不產(chǎn)生效力；該法第二十六條 ?規(guī)定，向保險(xiǎn)人請求賠償或者給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效為二年。被上訴人赤壁婦幼醫(yī)院于2012年3月向上訴人平安保險(xiǎn)咸寧公司主張索賠，并未超過《中華人民共和國保險(xiǎn)法》規(guī)定的訴訟時(shí)效。綜上，上訴人平安保險(xiǎn)咸寧公司的上訴理由不能成立，本院不予支持。原審在劃分主次責(zé)任的基礎(chǔ)上，扣除20%的免賠率，判處上訴人賠償醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)金82524.93元并無不當(dāng)。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條 ?第一款 ?第（一）項(xiàng) ?之規(guī)定，判決如下:

駁回上訴，維持原判。
本案二審案件受理費(fèi)4300元，由上訴人平安保險(xiǎn)咸寧公司負(fù)擔(dān)。

審判長：楊三華
審判員：吳曉梅
審判員：楊榮華

書記員：成剛