中國平安財產保險股份有限公司咸寧中心支公司（下稱平安保險咸寧公司）
王高翔（湖北首義律師事務所）
赤壁市婦幼保健院（下稱赤壁婦幼醫(yī)院）
黃勇（湖北寧華律師事務所）

上訴人（原審被告）中國平安財產保險股份有限公司咸寧中心支公司（下稱平安保險咸寧公司）。住所地:咸寧市溫泉雙鶴橋市農業(yè)局大廈一樓。
負責人曾凡勝，平安保險咸寧公司總經理。
委托代理人王高翔，湖北首義律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）赤壁市婦幼保健院（下稱赤壁婦幼醫(yī)院）。住所地:湖北省赤壁市蒲圻金雞山路52號。
法定代表人龔日明，赤壁婦幼醫(yī)院院長。
委托代理人黃勇，湖北寧華律師事務所律師。
原審第三人宋某某
法定代理人宋平，男，系宋某某父親
法定代理人孫祖愛，女，系宋某某母親
上訴人平安保險咸寧公司因與被上訴人赤壁婦幼醫(yī)院、第三人宋某某保險合同糾紛一案，不服湖北省咸寧市咸安區(qū)人民法院（2013）鄂咸安民初字第02723號民事判決，向本院提出上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現已審理終結。
原審認定，原告赤壁婦幼醫(yī)院于2011年1月6日在被告平安保險咸寧公司購買了一份醫(yī)療責任保險。原告向被告交納了保費75609元，被告向原告出具保險費發(fā)票、保險合同。合同約定:醫(yī)療機構等級:二甲；醫(yī)療人員投保人數:73人；保險期限:共12個月，自2011年1月6日零時起至2012年1月5日24時止；累計賠償限額45萬元；每次事故賠償限額25萬元；每人賠償限額20萬元；免賠說明:1、本保險對每次事故4萬（含）以下每次事故絕對免賠率為3000元或損失金額的20％，兩者以高者為準。2、本保險對每次事故4萬以上每次事故絕對免賠率為損失金額的20％；保險責任條款第七條約定，在本保險單明細表中列明的追溯期開始至保險期終止的期限內，被保險人在從事與其資格相符的醫(yī)療護理工作中，因過失發(fā)生醫(yī)療事故，導致依法應由被保險人承擔的經濟賠償責任，本公司負賠償責任；第二十三條及保險投保單中的特別約定，索賠基礎為期內索賠式；未經保險人同意，被保險人不得與患方達成任何賠償協議，否則，保險人有權拒絕賠付或重新核定。2011年11月6日，第三人宋某某在原告赤壁婦幼醫(yī)院出生。當天轉入湖北省婦幼醫(yī)院治療，出院診斷為:胎糞吸入綜合癥，早產適于胎齡兒，擠壓綜合癥，缺氧缺血性腦病，顱內出血，頭顱血腫。2012年2月7日經省婦幼神經康復科診斷為:中樞協調功能障礙，營養(yǎng)不良II度，食管反流。加強護理和營養(yǎng)，不適隨診?，F在進行康復等治療。2012年4月25日經咸寧市醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定:本例病屬三級丙等醫(yī)療事故；醫(yī)方負擔次要責任。
同時查明，第三人宋某某父親系赤壁市文體局工作人員，母親系赤壁市居民。事故發(fā)生后，宋某某在赤壁市婦幼保健院、湖北省婦幼保健院住院273天，醫(yī)療費70638.4元；因宋某某需24小時護理，護理人員二人，其中宋平護理人員工資（崗位工資）34752元÷365天×273天＝25993元，請護理人員工資（居民服務平均工資）23624元÷365天×273天＝17669元；住院伙食補助50元×273天＝13650元；營養(yǎng)費15元×60天（出院后）＝900元；交通費2000元；鑒定費2000元；殘疾賠償金（八級）20840元×20年×0.3（賠償系數）＝125040元；共計257890.4元。原告赤壁婦幼醫(yī)院于2012年3月16日向被告平安保險咸寧公司提出索賠申請，被告于2012年4月13日向原告發(fā)出拒賠通知書，認為該案中患者第一次向被保險人索賠時間為2012年3月16日，不在保險期限內采取索賠方式。原告赤壁婦幼醫(yī)院于2013年7月31日與第三人（患方）協商達成調解協議，一次性賠償225000元。為此，原告訴至本院，請求判令被告支付醫(yī)療責任事故賠付金額20萬元。
本案焦點:被告在本案中是否應當承擔保險賠付責任。
原告認為，原、被告之間所簽訂保險合同，采用保險人提供的格式合同條款，保險人應當向投保人說明合同內容。被告提供的保險單中的條款，違反了保險法的規(guī)定，該條款無效。原告在保險合同期內發(fā)生了醫(yī)療事故，在法定期限內提出了索賠申請，被告違反合同約定拒絕賠付的理由不能成立，依法應當承擔理賠責任。
被告認為，雙方所簽訂的保險合同中約定，索賠基礎為期內索賠式，保險期限為2011年1月6日零時至2012年1月5日24時止，在這個期限內應由第三人或其代理人首次向原告提出索賠申請，而本案第三人向原告提出索賠時間是2012年3月16日，并非合同約定期限內；被保險人未經保險人同意已與患方達成了賠償協議。因此，被告不應負賠償責任。
原審認為，投保單中的特別約定“索賠基礎為期內索賠式”。雖有原告簽章，但何為“索賠基礎為期內索賠式”？被告應當對“期內索賠式”依法作出明確說明而未說明，該約定就顯失公平，也不符合有關法律規(guī)定?！吨腥A人民共和國保險法》第十七條 ?規(guī)定:對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未提示或者明確說明的，該條款不產生效力。第二十六條規(guī)定:人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人，向保險人請求賠償或者給付保險金的訴訟時效為二年，自其知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。被告抗辯索賠基礎為期內索賠式的理由不能成立。不能免除其保險責任。
綜上所述，原審認為，原告赤壁婦幼醫(yī)院與被告平安保險咸寧公司所簽訂的醫(yī)療責任保險合同，原告向被告交納了保費，被告也向原告出具了保險費發(fā)票、保險單和保險條款，原、被告雙方形成了保險合同關系，應受法律保護。但合同內容中涉及的“索賠基礎為期內索賠式”條款，顯然背離了上述法律法規(guī)的立法本意，又違反了法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定，亦違背了投保人的初衷。故原審對被告的抗辯理由不予采信。被告應向原告支付在該次事故中發(fā)生的費用（次要責任）扣除免賠率20％（即257890.4元×40％×0.8）82524.93元的保險事故理賠金。為了維護誠實信用原則，體現以人為本，保護當事人的合法權益，依照《中華人民共和國保險法》第五條 ?、第十四條 ?、第十七條 ?、第二十六條 ?、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條 ?、最高人民法院《關于適用《中華人民共和國民事訴訟法》若干問題的意見》第162條 ?之規(guī)定，判決:一、被告平安保險咸寧公司向原告赤壁婦幼醫(yī)院賠償醫(yī)療責任保險金82524.93元。限在本判決生效后十日內履行。二、駁回原告的其他訴訟請求。案件受理費4300元，由原告負擔2127元，由被告負擔2173元。
宣判后，平安保險咸寧公司不服上訴稱:一、原審判決認為“被告應當對‘期內索賠式’依法作出明確說明而未說明，該約定就顯失公平，也不符合有關法律規(guī)定”沒有事實與法律依據。被上訴人在投保人蓋章部分加蓋印章表示被上訴人已對《醫(yī)療責任保險條款》已經了解。二、原審錯誤認為醫(yī)療責任保險與一般財產保險對于保險事故的索賠時效起算時間一致。責任保險事故發(fā)生之日，應指第三人請求被保險人承擔法律責任之日。具體到本案而言，第三人首次向被保險人提起索賠的時間是2012年3月16日，并不在保險期限2011年1月6日零時至2012年1月5日24時的期間范圍內。三、原審判決引用《保險法》二十六條的規(guī)定“人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人，向保險人請求賠償或者給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。”屬于適用法律錯誤。四、本案最終導致訴訟系被上訴人自身原因造成的，應由被上訴人自行承擔責任。綜上所述，上訴人就保險免責條款履行了提示和明確告知義務，被上訴人遭受的損失系其自身沒有合理續(xù)保引起的，原審判決在查明事實和適用法律上均出現了錯誤，請求二審法院依法改判。
被上訴人赤壁婦幼醫(yī)院未提供書面答辯，口頭辯稱:上訴人平安保險咸寧公司在投保單上書寫“索賠基礎為期內索賠式”，但保險人沒有證據證明對這一保險專業(yè)術語已向投保人口頭或書面說明，根據《中華人民共和國保險法》第十七條 ?規(guī)定:“……未提示或者明確說明的，該條款不產生效力?！鄙显V人平安保險咸寧公司在保單書寫的期內索賠式不產生效力。原判正確，請求維持。
本院認為，被上訴人赤壁婦幼醫(yī)院于2011年1月6日，向上訴人平安保險咸寧公司交納保費75609元購買了一份醫(yī)療責任保險，據此雙方形成保險合同關系。雙方均應按合同約定履行。被上訴人赤壁婦幼醫(yī)院購買保單的同年11月6日，原審第三人在其醫(yī)院出生時發(fā)生三級丙等醫(yī)療事故，共支出醫(yī)療費用257890.4元，醫(yī)療機構負此次事故的次要責任，應承擔82524.93元的賠付責任。2012年3月被上訴人赤壁婦幼醫(yī)院向上訴人平安保險咸寧公司主張索賠時，上訴人平安保險咸寧公司提出醫(yī)療責任保險投保單中的特別約定欄內已約定“索賠基礎為期內索賠式”，而本案第三人首次向被上訴人提起索賠不在保險期內，因此拒賠。上訴人平安保險咸寧公司在向被上訴人赤壁婦幼醫(yī)院出具投保單時，其業(yè)務人員在投保單中的特別約定欄內書寫“索賠基礎為期內索賠式”；但尚無證據證實，上訴人平安保險咸寧公司對“期內索賠式”這一專業(yè)術語，重要合同條款向投保人履行了書面或口頭的明確說明義務。依照《中華人民共和國保險法》第十七條 ?規(guī)定，該條款不產生效力；該法第二十六條 ?規(guī)定，向保險人請求賠償或者給付保險金的訴訟時效為二年。被上訴人赤壁婦幼醫(yī)院于2012年3月向上訴人平安保險咸寧公司主張索賠，并未超過《中華人民共和國保險法》規(guī)定的訴訟時效。綜上，上訴人平安保險咸寧公司的上訴理由不能成立，本院不予支持。原審在劃分主次責任的基礎上，扣除20%的免賠率，判處上訴人賠償醫(yī)療責任保險金82524.93元并無不當。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條 ?第一款 ?第（一）項 ?之規(guī)定，判決如下:
駁回上訴，維持原判。
本案二審案件受理費4300元，由上訴人平安保險咸寧公司負擔。
本判決為終審判決。

本院認為，被上訴人赤壁婦幼醫(yī)院于2011年1月6日，向上訴人平安保險咸寧公司交納保費75609元購買了一份醫(yī)療責任保險，據此雙方形成保險合同關系。雙方均應按合同約定履行。被上訴人赤壁婦幼醫(yī)院購買保單的同年11月6日，原審第三人在其醫(yī)院出生時發(fā)生三級丙等醫(yī)療事故，共支出醫(yī)療費用257890.4元，醫(yī)療機構負此次事故的次要責任，應承擔82524.93元的賠付責任。2012年3月被上訴人赤壁婦幼醫(yī)院向上訴人平安保險咸寧公司主張索賠時，上訴人平安保險咸寧公司提出醫(yī)療責任保險投保單中的特別約定欄內已約定“索賠基礎為期內索賠式”，而本案第三人首次向被上訴人提起索賠不在保險期內，因此拒賠。上訴人平安保險咸寧公司在向被上訴人赤壁婦幼醫(yī)院出具投保單時，其業(yè)務人員在投保單中的特別約定欄內書寫“索賠基礎為期內索賠式”；但尚無證據證實，上訴人平安保險咸寧公司對“期內索賠式”這一專業(yè)術語，重要合同條款向投保人履行了書面或口頭的明確說明義務。依照《中華人民共和國保險法》第十七條 ?規(guī)定，該條款不產生效力；該法第二十六條 ?規(guī)定，向保險人請求賠償或者給付保險金的訴訟時效為二年。被上訴人赤壁婦幼醫(yī)院于2012年3月向上訴人平安保險咸寧公司主張索賠，并未超過《中華人民共和國保險法》規(guī)定的訴訟時效。綜上，上訴人平安保險咸寧公司的上訴理由不能成立，本院不予支持。原審在劃分主次責任的基礎上，扣除20%的免賠率，判處上訴人賠償醫(yī)療責任保險金82524.93元并無不當。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條 ?第一款 ?第（一）項 ?之規(guī)定，判決如下:

駁回上訴，維持原判。
本案二審案件受理費4300元，由上訴人平安保險咸寧公司負擔。

審判長：楊三華
審判員：吳曉梅
審判員：楊榮華

書記員：成剛