原告：上海雙某物流有限公司，住所地上海市奉賢區(qū)。
　　法定代表人：戚方庭，總經(jīng)理。
　　委托訴訟代理人：姜東華，上海佳通律師事務(wù)所律師。
　　被告：中國(guó)大地財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所上海市虹口區(qū)。
　　負(fù)責(zé)人：萬(wàn)忠明，總經(jīng)理。
　　委托訴訟代理人：李真真，上海匯盛律師事務(wù)所律師。
　　委托訴訟代理人：郭志宇，上海佳通律師事務(wù)所律師。
　　原告上海雙某物流有限公司與被告中國(guó)大地財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2018年2月23日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序，后依法轉(zhuǎn)入普通程序公開開庭審理。原告委托訴訟代理人姜東華律師，被告委托訴訟代理人李真真律師到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
　　原告向本院提出訴訟請(qǐng)求：判令被告賠付原告保險(xiǎn)金共計(jì)80,902.30元(其中醫(yī)療費(fèi)30,902.39元、傷殘賠償金50,000元)。
　　事實(shí)與理由：原告在被告處曾投保雇主責(zé)任險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限為2015年3月25日零時(shí)至2016年3月24日二十四時(shí)。2016年1月22日，原告駕駛員劉后闊駕駛滬BPXXXX車輛在蟠中東路XXX號(hào)附近蓋雨布時(shí)，不慎從車上摔下，經(jīng)鑒定為工傷九級(jí)。后原告與駕駛員劉后闊達(dá)成協(xié)議，賠償其錢款7萬(wàn)元。原告認(rèn)為被告作為保險(xiǎn)人，應(yīng)對(duì)其員工的受傷情況承擔(dān)保險(xiǎn)金支付義務(wù)，故來(lái)院訴訟。
　　被告辯稱，事故說(shuō)明系傷者自述，非公安機(jī)關(guān)現(xiàn)場(chǎng)勘探結(jié)果，對(duì)事故真實(shí)性不予認(rèn)可；涉案事故不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，事發(fā)時(shí)駕駛員劉后闊系在車輛停放過(guò)程中蓋雨布，而非保險(xiǎn)單及投保單“特別約定”部分載明的對(duì)機(jī)動(dòng)車輛加油、加水、故障維修、換胎等活動(dòng)；傷者劉后闊的XXX傷殘系其自行鑒定，不予認(rèn)可，但不申請(qǐng)重新鑒定；醫(yī)療費(fèi)部分應(yīng)當(dāng)扣除非醫(yī)保用藥及心臟、肺、血管檢查費(fèi)等與劉后闊此次受傷無(wú)關(guān)的費(fèi)用，再按特別約定載明的80%比例進(jìn)行賠付。
　　針對(duì)被告辯稱，原告認(rèn)為“特別約定”內(nèi)容對(duì)被保險(xiǎn)人不公，保險(xiǎn)人亦未就此履行告知義務(wù)；關(guān)于非醫(yī)保部分的醫(yī)藥費(fèi)，原告認(rèn)為不應(yīng)扣除，因?yàn)槠錈o(wú)法加以控制。
　　經(jīng)審理查明：原告在被告處投保雇主責(zé)任險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間自2015年3月25日零時(shí)起至2016年3月24日二十四時(shí)止。每人傷亡責(zé)任限額50萬(wàn)元，醫(yī)療費(fèi)責(zé)任限額5萬(wàn)元。保單特別約定處12.1載明“本保單僅承擔(dān)在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人對(duì)其聘用員工因從事被保險(xiǎn)人的業(yè)務(wù)工作乘坐或者駕駛機(jī)動(dòng)車輛，以及在此過(guò)程中對(duì)駕駛的機(jī)動(dòng)車輛加油、加水、故障修理、換胎的臨時(shí)停放過(guò)程中遭受意外的依法應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償?shù)谋ｋU(xiǎn)責(zé)任”；12.3載明每人傷亡無(wú)免賠額，每人醫(yī)療費(fèi)每次事故按80%理賠。保險(xiǎn)條款“責(zé)任免除”部分第六條載明下列損失、費(fèi)用和責(zé)任，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償：(六)除另有約定外，被保險(xiǎn)人所聘用員工所在地基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定之外的醫(yī)療費(fèi)用。保險(xiǎn)條款第二十七條第(二)項(xiàng)載明：被保險(xiǎn)人的聘用員工因本合同列明的原因致永久喪失全部工作能力的，保險(xiǎn)人依保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的傷殘程度證明，在附錄二規(guī)定的百分比乘以每人傷亡責(zé)任限額的數(shù)額內(nèi)賠償。《雇主責(zé)任保險(xiǎn)單》附錄二：傷殘等級(jí)賠償比例表表明XXX傷殘的賠償比例為10%。
　　《雇主責(zé)任保險(xiǎn)投保單》載明醫(yī)療費(fèi)用每人責(zé)任限額50,000元，按照80%理賠；投保單“特別約定”部分載明：本保單僅承擔(dān)在保險(xiǎn)期間，被保險(xiǎn)人對(duì)其聘用員工因從事被保險(xiǎn)人的業(yè)務(wù)工作乘坐或者駕駛機(jī)動(dòng)車輛，以及在此過(guò)程中對(duì)駕駛的機(jī)動(dòng)車輛加油、加水、故障修理、換胎的臨時(shí)停放過(guò)程中遭受意外的依法應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償?shù)谋ｋU(xiǎn)責(zé)任。
　　鑒定機(jī)構(gòu)出具的司法鑒定意見書載明，被鑒定人劉后闊因故致右跟骨粉碎性骨折。依照GB/T16180-2014《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)第5.9.2.24條之規(guī)定，上述損傷致右跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后評(píng)定為職工工傷XXX傷殘。
　　另查明：1、交警部門出具的事故說(shuō)明載明2016年1月22日，駕駛員劉后闊駕駛原告牌號(hào)為滬BPXXXX車輛，在上海市青浦區(qū)蟠中東路XXX號(hào)附近蓋雨布時(shí)不慎從車上摔落，駕駛員本人于當(dāng)日16時(shí)左右使用XXXXXXXXXXX手機(jī)報(bào)警。因傷情嚴(yán)重，先自行前往醫(yī)院檢查，經(jīng)醫(yī)生檢查后確診是右腳跟骨骨折，需住院治療。2、被告提供的《報(bào)案登記表》載明，2016年1月22日15時(shí)32分，報(bào)案人曾用號(hào)碼為“XXXXXXXXXXX”的手機(jī)報(bào)案稱“駕駛員從車上摔下來(lái)了”。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷、醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票、出院小結(jié)等記錄內(nèi)容表明，涉案車輛駕駛員劉后闊于2016年1月22日至醫(yī)院就醫(yī)，入院、出院診斷均為“右跟骨骨折”。
　　以上事實(shí)由原告提供的事故說(shuō)明、賠償協(xié)議及收條、《雇主責(zé)任保險(xiǎn)單》、門急診病歷、出院小結(jié)及費(fèi)用清單、發(fā)票、鑒定意見書及鑒定費(fèi)發(fā)票、勞動(dòng)合同、賠償補(bǔ)充協(xié)議、銀行流水等證據(jù)材料，被告提供的《雇主責(zé)任保險(xiǎn)投保單》、《報(bào)案登記表》以及當(dāng)事人的陳述為證。
　　本院認(rèn)為本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于：一、涉案事故是否真實(shí)；二、涉案事故是否屬保險(xiǎn)責(zé)任范圍；三、若事故真實(shí)，涉案事故亦屬保險(xiǎn)責(zé)任范圍，保險(xiǎn)人應(yīng)支付的保險(xiǎn)金額為多少。
　　關(guān)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)一：涉案事故的真實(shí)性問(wèn)題，本院認(rèn)為事發(fā)后，報(bào)案人員的現(xiàn)場(chǎng)行為最能反映事故的真實(shí)概括，其報(bào)案的描述更加接近于事故發(fā)生之實(shí)況，可信度較高，涉案交警部門出具的《事故說(shuō)明》雖系依傷者的自述制作而成，但載明的報(bào)警時(shí)間、報(bào)警電話、駕駛員受傷原因等細(xì)節(jié)問(wèn)題均與被告自身提供的報(bào)案登記情況相符，載明的傷情亦與醫(yī)院出具的就醫(yī)記錄一致，雖《事故說(shuō)明》非事發(fā)當(dāng)日交警部門及時(shí)出具，但不違背傷者“先行就醫(yī)而后處理事故”的常理。被告未提供證據(jù)證明其接到報(bào)案后隨即進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查，亦無(wú)證據(jù)證明原告自述不實(shí)，故對(duì)其質(zhì)疑本院不予采納?；谝陨?，本院認(rèn)為涉案事故系真實(shí)發(fā)生。
　　關(guān)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)二：涉案事故是否屬保險(xiǎn)責(zé)任的問(wèn)題，本院認(rèn)為投保單、保險(xiǎn)單“特別約定”部分均從被保險(xiǎn)人乘坐、駕駛機(jī)動(dòng)車以及機(jī)動(dòng)車臨時(shí)停放三種狀態(tài)對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任作了界定，投保單中的“特別約定”系由原告作為投保人先行填寫后交付保險(xiǎn)人以示其投保意向，保險(xiǎn)人在同意該投保意向后向其簽發(fā)保單，確定雙方的權(quán)利義務(wù)。該締約過(guò)程表明原告在投保時(shí)已知該項(xiàng)特別約定內(nèi)容，且其作為一家物流公司具備與保險(xiǎn)人進(jìn)行磋商的能力和機(jī)會(huì)，該特別約定內(nèi)容系經(jīng)與保險(xiǎn)人磋商而載入保單，非被告作為保險(xiǎn)人事先擬定的格式條款，對(duì)雙方均有約束力，原、被告應(yīng)于恪守?！疤貏e約定”部分載明的“被保險(xiǎn)人駕駛機(jī)動(dòng)車”，系強(qiáng)調(diào)被保險(xiǎn)人所處的狀態(tài)，該種狀態(tài)既包括被保險(xiǎn)人正在驅(qū)動(dòng)機(jī)動(dòng)車這一動(dòng)作，還包括處于該狀態(tài)中所為的其他必要附加行為。原告員工劉后闊所作的覆蓋雨布行為即是在履行駕駛狀態(tài)的相應(yīng)職責(zé)，是為了保障安全行車所采取的必要附加行為，系“特別約定”中駕駛狀態(tài)的應(yīng)有之意，故原告員工劉后闊受傷所產(chǎn)生的損失屬保險(xiǎn)責(zé)任范圍。
　　關(guān)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)三：保險(xiǎn)人應(yīng)支付的保險(xiǎn)金額問(wèn)題，本院認(rèn)為傷者劉后闊被評(píng)定為工傷XXX傷殘，按照《雇主責(zé)任保險(xiǎn)單》附錄載明的傷殘等級(jí)賠償比例為保險(xiǎn)責(zé)任限額的10%即50萬(wàn)*10%=5萬(wàn)元，雖被告認(rèn)為該傷殘鑒定結(jié)果系原告自行委托，不予認(rèn)可，但其并未提供相反證據(jù)予以證明，且明確表示不申請(qǐng)重新鑒定，故本院認(rèn)可原告的鑒定結(jié)論，對(duì)被告的辯稱意見不予采信，依法支持原告訴請(qǐng)的傷殘等級(jí)賠償金5萬(wàn)元。關(guān)于醫(yī)療費(fèi)金額，本院認(rèn)為被告對(duì)非醫(yī)保費(fèi)用不予賠付的條款系在“責(zé)任免除”部分載明，但其并未提供證據(jù)證明其向原告盡到了提示、說(shuō)明義務(wù)，故該條款對(duì)原告不發(fā)生效力，況且被告亦不能證明非醫(yī)保用藥的具體明細(xì)及超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)、金額，故對(duì)于被告辯稱的非醫(yī)保用藥金額不予扣除；對(duì)于被告認(rèn)為“醫(yī)院對(duì)傷者心臟、肺、血管檢查費(fèi)等與此次事故無(wú)關(guān)的費(fèi)用不予賠付”的辯稱，本院認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)傷者手術(shù)前所行系列檢查行為系傷者無(wú)法左右，傷者能做的系信賴專業(yè)機(jī)構(gòu)的檢查要求并予以配合，況且被告亦未提供證據(jù)證明該系列檢查行為系與本次事故無(wú)關(guān)，故對(duì)其辯稱不予采信，本院依法認(rèn)定涉案醫(yī)療費(fèi)金額為30,902.39元，按投保單載明的賠付比例為80%，被告應(yīng)向原告支付30,902.39元*80%=24,721.91元。
　　綜上，本院認(rèn)為原、被告之間的保險(xiǎn)法律關(guān)系合法有效，原告的員工劉后闊發(fā)生了保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的保險(xiǎn)事故，被告理應(yīng)按約進(jìn)行理賠。根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第八條、第六十條第一款，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條、第十七條、最高人民法院《關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋(三)》的規(guī)定，判決如下：
　　被告中國(guó)大地財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告上海雙某物流有限公司保險(xiǎn)金74,721.91元(其中傷殘賠償金50,000元、醫(yī)療費(fèi)24,721.91元)。
　　如果被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
　　本案受理費(fèi)1,822.55元，由被告負(fù)擔(dān)。
　　如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于上海金融法院。

審判員：張??靜

書記員：張??毅