民政部行政復(fù)議申請(qǐng)筆錄(公民)
編號(hào):_______________
時(shí)間:______________地址:___________記錄人:___________申請(qǐng)人姓名:_________性別:___________年齡:___________職業(yè):__________住址:___________聯(lián)系電話(huà):___________通訊地址:_________郵編:_________被申請(qǐng)人名稱(chēng):____________地址:______________
申請(qǐng)人不服被申請(qǐng)人_______年_____月_______日作出的__________________具體行政行為,現(xiàn)申請(qǐng)行政復(fù)議。
復(fù)議請(qǐng)求:
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人簽字:
年
月 日
附:有關(guān)材料
份
成為第一個(gè)評(píng)論者