擔保人____________________________________(寫明名稱、住所地等基本情況)。
被擔保人__________________________________(寫明名稱、住所地等基本情況)。
應被擔保人_________的要求,________(擔保人)為其“___________”輪____年____月____日________事故設立海事賠償責任限制基金提供擔保。擔保金額為______法院( )____海法限字第____號民事裁定書所確定的基金數(shù)額_____________(寫明貨幣種類及金額)及在基金設立期間的利息。________(擔保人)保證在貴院分配該筆基金時,按貴院通知,將上述款項一次性匯入指定帳戶。
此致
中華人民共和國_____海事法院
擔保人__________(蓋章)
法定代表人______(簽字)
______年______月______日
附:
本樣式供擔保人為被擔保人設立責任限制基金提供擔保用。
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