鑒定陳述書(shū)
各位專家：
廣西桂成律師事務(wù)所接受患者段某的家屬的委托，指派本人作為其與龍勝縣人民醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛一案的代理人。為了查清本案的事實(shí)，經(jīng)患方申請(qǐng)，龍勝各族自治縣人民法院委托桂林市華源司法鑒定所對(duì)本案進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定。為了便于鑒定機(jī)構(gòu)的各位專家充分、客觀的了解本案的客觀事實(shí)?，F(xiàn)陳述人特根據(jù)本案的事實(shí)及相關(guān)法律、診療規(guī)范的規(guī)定，陳述如下：
一、本案的事實(shí)經(jīng)過(guò)
患者段某因劇烈頭痛、頭暈、嘔吐約六個(gè)小時(shí)后于2013年9月13日上午9：35到龍勝各族自治縣人民醫(yī)院掛號(hào)室排隊(duì)掛號(hào)，在9：45左右到達(dá)急診室，由急診科醫(yī)生陽(yáng)某接診。陽(yáng)某在詢問(wèn)患者病情之后，即給患者開(kāi)出了包括CT、心電圖、血常規(guī)等多項(xiàng)檢查單，要求患者先進(jìn)行檢查，然后再采取醫(yī)療措施。之后，為了檢查，患者在家屬的陪同下在醫(yī)院大樓內(nèi)多次上下來(lái)回走動(dòng)，期間，患者的頭痛、嘔吐等不斷加劇。在經(jīng)過(guò)一個(gè)多小時(shí)的排隊(duì)之后，終于在11：00左右可以做CT檢查，但是在檢查前，患者跟家屬講頭痛太厲害受不了。因此，家屬李某特回到急診室，找陽(yáng)某醫(yī)生要求采取搶救措施，但是被其以需要檢查為由予以拒絕。隨后患者在11：08分做完CT掃描，但是之后患者的病情又再次加重，頭痛更厲害，并在檢查室門口嘔吐，而且全身出現(xiàn)了抽搐。為此，家屬李某再次到急診室要求采取搶救措施，但是還是被拒絕，家屬?zèng)]辦法，只得扶著患者繼續(xù)去排隊(duì)做心電圖檢查，最終患者于11：42在心電圖檢查時(shí)陷入昏迷。隨后，醫(yī)院雖然對(duì)患者采取救治措施，但是在家屬已經(jīng)簽字要求手術(shù)搶救的情況下，龍勝醫(yī)院直到14:05患者停止自主呼吸前，均沒(méi)有進(jìn)行手術(shù)搶救，并要求家屬辦理出院。14:30家屬辦理出院手續(xù)，患者帶著呼吸機(jī)出院，到家拔除氣管導(dǎo)管后心臟快速停止，即正式死亡。
二、基于以上事實(shí)，陳述人認(rèn)為院方在患者段某的就診過(guò)程當(dāng)中存在嚴(yán)重的過(guò)錯(cuò)、過(guò)失。具體如下：
1、沒(méi)有針對(duì)性的安排患者進(jìn)行檢查，過(guò)度檢查違反法律規(guī)定。
首先，根據(jù)《高血壓腦出血臨床路徑(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]100號(hào))》的規(guī)定的診斷依據(jù)1.病史：明確的高血壓病史和急性顱內(nèi)壓增高癥狀，常出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈及嘔吐，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)意識(shí)障礙。而患者段某的癥狀也是劇烈頭痛、頭暈及嘔吐等，完全符合腦出血的典型癥狀。基于此，陳述人相信作為一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的急診醫(yī)生，是完全可以初步診斷患有腦出血的可能，并應(yīng)在此基礎(chǔ)上采取適當(dāng)?shù)膽?yīng)當(dāng)措施，避免延誤救治時(shí)機(jī)。
其次，根據(jù)《高血壓腦出血臨床路徑》規(guī)定的診斷依據(jù)3.輔助檢查：(1)頭顱CT掃描：高血壓腦出血的首選檢查，明確出血部位和體積，血腫呈高密度影。同時(shí)根據(jù)《中國(guó)急性腦出血治療指南推薦意見(jiàn)》的急診室診斷及處理推薦意見(jiàn)：疑似卒中(腦出血即為卒中的一種)患者應(yīng)盡快行頭顱CT或MRI檢查，區(qū)別出血和缺血(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù));建議對(duì)疑似卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡快收入神經(jīng)?？撇》炕蛏窠?jīng)監(jiān)護(hù)病房(NICU)(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。根據(jù)上述的規(guī)定，陳述人認(rèn)為針對(duì)患者的病癥，院方應(yīng)當(dāng)在第一時(shí)間安排患者進(jìn)行頭顱CT掃描，以確診是否存在腦出血，其他的后續(xù)檢查應(yīng)當(dāng)在此之后再進(jìn)行，但是急診醫(yī)生陽(yáng)某卻給患者開(kāi)出了一系列的檢查單，而且不分輕急緩重，過(guò)度檢查，延誤了確診時(shí)間及寶貴的搶救時(shí)間。導(dǎo)致患者在將近兩個(gè)小時(shí)內(nèi)都未能檢查完畢，最終釀成了在檢查臺(tái)上昏迷的悲劇。由此可見(jiàn)，急診醫(yī)生對(duì)患者的病情的處理是不符合醫(yī)學(xué)常規(guī)的，也是違反法律規(guī)定的。
2、沒(méi)有盡到應(yīng)有的謹(jǐn)慎和注意義務(wù)。
根據(jù)醫(yī)學(xué)常識(shí)，腦出血患者應(yīng)當(dāng)盡量保持安靜，不能隨便活動(dòng)或者搬動(dòng)。如上所述，陳述人認(rèn)為急診醫(yī)生陽(yáng)某初步診斷時(shí)就可能已經(jīng)診斷出患者存在腦出血，但是其卻沒(méi)有采取任何的應(yīng)對(duì)措施，既沒(méi)有提供活動(dòng)床，也沒(méi)有囑咐患者及家屬，導(dǎo)致患者為了檢查不得不在門診大樓內(nèi)上下來(lái)回走動(dòng)，這無(wú)疑是加速腦出血的發(fā)生及出血量的增加。此外，在家屬兩次要求反映病情加重，要求采取搶救措施的情況下，仍然沒(méi)有對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步觀察，放任患者的病情發(fā)展而無(wú)動(dòng)于衷，沒(méi)有盡到作為專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有的謹(jǐn)慎及注意義務(wù)。
3、沒(méi)有履行告知義務(wù)。
首先，如上所述，陳述人認(rèn)為急診醫(yī)生陽(yáng)某初步診斷時(shí)就可能已經(jīng)診斷出患者存在腦出血，但是其并沒(méi)有告知患者或者家屬，而是一味的給患者安排了大量的、過(guò)度的檢查。其次，CT檢查醫(yī)生在檢查出患者腦出血之后，沒(méi)有及時(shí)向患者及家屬提供檢查報(bào)告單或者及時(shí)告知檢查的結(jié)果，也沒(méi)有通知急診醫(yī)生，導(dǎo)致患者未能得到及時(shí)的救治。需要特別說(shuō)明的是，患者的CT檢查報(bào)告單是家屬在出事之后，于2013年9月16日通過(guò)熟人才拿到。
4、沒(méi)有及時(shí)采取搶救措施。
首先，患者在CT檢查之前即頭痛突然加重，劇痛難忍，為此，家屬李某曾去急診室要求陽(yáng)某醫(yī)生采取搶救措施，但是被拒絕(這一點(diǎn)當(dāng)天在做檢查的楊某可以予以證實(shí))。在CT掃描完成之后，患者的病情再次加重，并且在檢查室嘔吐，家屬再次到急診室要求搶救，還是被拒絕。其次，在患者陷入昏迷之后，家屬已經(jīng)簽字同意要求進(jìn)行手術(shù)，但是院方直至當(dāng)日14：25患者停止自主呼吸之前，都沒(méi)有進(jìn)行手術(shù)，而是在患者停止自主呼吸后，要求患者出院。由此可見(jiàn)，患者9:35到達(dá)醫(yī)院掛號(hào)直至14:25停止自主呼吸出院之間長(zhǎng)達(dá)五個(gè)小時(shí)的時(shí)間內(nèi)，除去檢查，院方始終就未采取任何有效的搶救措施。
5、院方管理不規(guī)范，導(dǎo)致患者檢查時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。
首先，根據(jù)《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》(2008年版)的規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種(創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等)急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。但是院方并沒(méi)有按照規(guī)定建立相應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，陳述人認(rèn)為這正是患者等待檢查時(shí)間過(guò)久，延誤及時(shí)確診的根本原因。其次，參考《單病種質(zhì)量管理——缺血性卒中/腦梗死》S-1.3的規(guī)定“45分鐘內(nèi)完成頭顱CT、實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)。急診生化、凝血功能檢查)、心電圖等項(xiàng)檢查”。該規(guī)定的設(shè)置理由是：1、對(duì)每一位卒中病人要求醫(yī)囑下達(dá)后的45分鐘內(nèi)獲得醫(yī)療技術(shù)科室“急診檢查(頭顱CT、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖)”的全部信息。2、除非有其他原因不能檢查或患者條件不允許搬動(dòng)，所有疑為卒中的患者都應(yīng)盡快進(jìn)行頭部影像學(xué)(CT/MRI)檢查，觀察有無(wú)腦梗死、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。由此可見(jiàn)，相關(guān)管理規(guī)定，對(duì)于卒中首先檢查什么?檢查什么項(xiàng)目?檢查完成的時(shí)間是多久?都是有明確的規(guī)定的。但院方疏于管理，即沒(méi)有按照規(guī)定急診制定服務(wù)流程與規(guī)范，也沒(méi)有對(duì)急診醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范管理，導(dǎo)致患者過(guò)度檢查，貽誤時(shí)機(jī)，釀成悲劇。
6、院方存在偽造、隱瞞病歷資料的事實(shí)。
首先，院方至今未提供急診的門診病歷。其次，院方提交的《住院病人須知》、《預(yù)防患者跌倒/墜床告知書(shū)》、《醫(yī)患溝通記錄表》、《手術(shù)同意書(shū)》、《病危病重通知書(shū)》、《醫(yī)患雙向承諾書(shū)》等均為院方偽造。第三，患者家屬簽字要求手術(shù)的《手術(shù)同意書(shū)》有患者的親筆簽字，并按捺了指印，但是院方隱匿沒(méi)有向法院提供，也沒(méi)有向患者家屬提供。
7、在患者昏迷后，院方的診療護(hù)理措施不當(dāng)。
(1)、在沒(méi)有確認(rèn)患者顱內(nèi)是否繼續(xù)出血的情況下，使用甘露醇，違反診療規(guī)范。本案當(dāng)中，患者在11:08分經(jīng)掃描顯示腦出血，之后頭痛加劇、并發(fā)生嚴(yán)重的嘔吐，并在11:45左右陷入昏迷，說(shuō)明患者的病情在加重，腦出血在增加。但是院方在沒(méi)有進(jìn)入一步復(fù)查患者顱內(nèi)是否繼續(xù)出血的情況下，草率使用甘露醇，違反診療規(guī)范。因?yàn)轱B內(nèi)活動(dòng)性出血是禁用甘露醇的，這在甘露醇的說(shuō)明書(shū)及相應(yīng)的藥理說(shuō)明當(dāng)中是有明確規(guī)定的。
(2)、沒(méi)有及時(shí)注射止血藥。根據(jù)《臨時(shí)醫(yī)囑記錄單》顯示下達(dá)注射用白眉蛇毒血凝酶的醫(yī)囑時(shí)間為12：22，但是執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間卻為14：10兩者相差了1小時(shí)48分，而此時(shí)患者已經(jīng)喪失了自主呼吸，嚴(yán)重后果已經(jīng)釀成，于事無(wú)補(bǔ)。但是血凝酶的使用，也正好說(shuō)明患者顱內(nèi)繼續(xù)出血，也間接說(shuō)明了院方使用甘露醇違反診療規(guī)范及常規(guī)。
綜上，陳述人認(rèn)為，院方在患者就診當(dāng)中，存在過(guò)度檢查、不盡謹(jǐn)慎的注意和告知義務(wù)及管理不規(guī)范等一系列的連環(huán)過(guò)錯(cuò)、過(guò)失，導(dǎo)致患者在檢查過(guò)程當(dāng)中就陷入昏迷，延誤了確診及搶救時(shí)機(jī)。在患者陷入昏迷后，又存在偽造、隱匿病歷資料及搶救措施不當(dāng)?shù)冗^(guò)錯(cuò)，終至釀成患者死亡的嚴(yán)重?fù)p害后果。基于此，陳述人認(rèn)為院方上述過(guò)錯(cuò)、過(guò)失與跟患者段某的死亡之間存在直接因果關(guān)系，故院方應(yīng)當(dāng)對(duì)段世香的死亡承擔(dān)全部責(zé)任。
當(dāng)然，院方或者會(huì)以沒(méi)有經(jīng)過(guò)檢查，不能確診患者是否腦出血為由抗辯。但是陳述人認(rèn)為：腦出血的的兇險(xiǎn)性是世人皆知，更何況專業(yè)的急診醫(yī)生，因此，接診醫(yī)生在接診時(shí)，即便不能100%確認(rèn)患者是否腦出血，但是如果其盡到了謹(jǐn)慎的注意義務(wù)，哪怕就是懷疑患者具有1%的腦出血的可能性，都應(yīng)當(dāng)高度注意，采取合理的應(yīng)對(duì)措施，按照診療規(guī)范及醫(yī)學(xué)常規(guī)等，盡快安排患者進(jìn)行CT檢查，盡快確診。但是本案當(dāng)中，接診醫(yī)生陽(yáng)某很顯然其并沒(méi)有這么做，沒(méi)有對(duì)生命給予足夠的尊重，毫無(wú)醫(yī)德。如院方堅(jiān)持認(rèn)為沒(méi)有經(jīng)過(guò)陽(yáng)志平醫(yī)生開(kāi)出的那一系列檢查，無(wú)法診斷出患者是腦出血，那么患方強(qiáng)烈要求院方出示陽(yáng)志平醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格證，以由各位專家評(píng)判其是否具有急診接診的資格。
至于院方主張是患方要求全面檢查，陳述人認(rèn)為這是一種事后推卸責(zé)任的說(shuō)辭。首先，患者在頭痛、頭暈及嘔吐難忍的情況下，不可能要求全面檢查，況且，其也不見(jiàn)得能夠理解全面檢查的范圍。其次，急診醫(yī)生作為專業(yè)的救治人員，即便是在患方要求全面檢查的情況下，也應(yīng)該知道輕重緩急，因病施治，有的放矢。第三，從患方兩次要求急診醫(yī)生采取搶救措施，被拒絕的事實(shí)可以佐證，是醫(yī)方主動(dòng)安排的檢查。否則，如是患方要求的檢查，急診醫(yī)生完全沒(méi)必要堅(jiān)持一定要全部檢查完畢才采取救治措施。
以上是陳述人對(duì)本案事實(shí)的初步的陳述及分析，分析或有不當(dāng)，但事實(shí)卻是客觀的、真實(shí)的?；诖?，陳述人認(rèn)為，醫(yī)學(xué)是非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)，對(duì)醫(yī)療行為的評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)謹(jǐn)、客觀、公正。因此，希望各位專家，能客觀地指出本案中院方過(guò)錯(cuò)、過(guò)失及不足，給患方一個(gè)公正的鑒定結(jié)論，以維護(hù)患方的合法權(quán)益。同時(shí)也有利于促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員自我糾錯(cuò)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的提高。
最后順祝專家們，身體健康、工作順利、家庭幸福!
謝謝!
陳述人：廣西桂成律師事務(wù)所
陳祖權(quán)律師
20 年 月 日
成為第一個(gè)評(píng)論者