傷殘等級鑒定申請書

2018-02-18 塵埃 評論0

傷殘等級鑒定申請書

申請人：羅某某，男，年齡，漢族，住址，電話

被申請人：

被申請人：

申請事項

請求人民法院委托相關(guān)鑒定機構(gòu)對對申請人的傷殘等級、誤工期限、后續(xù)治療進(jìn)行鑒定。

事實與理由

申請人受雇于第一被申請人，第二被申請人將其承包的位于某某十字北的某某大學(xué)部分裝飾工程分包給第被一申請人。申請人被第一被申請人派往前述工地從事裝飾施工。2012年10月26日，申請人在工作時，從沒有任何安全設(shè)施的兩米多高的施工架子上跌落摔傷，后被送往長安區(qū)醫(yī)院，經(jīng)急診查體拍片后診斷為“腰1椎體壓縮骨折”，后又到兵工業(yè)五二一醫(yī)院住院治療，經(jīng)診斷為：1、腰1椎體壓縮骨折2、左踝、右腕部軟組織損傷。

現(xiàn)申請人訴二被申請人人身損害賠償一案，現(xiàn)已被貴院受理，在此案審理過程中，為確定傷殘等級，后續(xù)治療費用及誤工費用明確賠償金額。申請人特向貴院提出申請，請求人民法院委托相關(guān)鑒定機構(gòu)，對申請人的傷殘等級、誤工期限、后續(xù)治療進(jìn)行鑒定。

此致

西安市長安區(qū)人民法院

申請人：

年 月 日